第三军医大学新桥医院
全军心血管内科研究所 400037
黄岚 晋军

      ACC第二届介入峰会（i2 Summit）就药物洗脱支架的安全性展开了争鸣。争论的主题是：药物洗脱支架安全性－夸大还是事实。争论的背景来源于两篇文章报道DES较BMS死亡和非致死性心肌梗死的发生率高，认为与DES使用的适应症过大和提前终止抗血小板药物是晚期血栓形成的主要危险，而PCI病人的选择是关键。

      引起争鸣的文章之一是BASKET-LATE（Basel Stent Cost-effectiveness Trail－Late Thrombotic Events）试验，该文章在去年ACC会议公布的，2006ESC/WCC会议瑞士医师通过Meta分析也回应了此结果。以上两个研究结果促使美国FDA召集专家委员会重新复审这些资料并提出建议。此后，一些报道围绕是否DES与BMS在死亡率上存在差异、是否DES的益处被过分夸大、报道的结果是否存在差异进行了探讨。

      作为FDA复审专家委员会成员之一的Hodgson JM认为：专家委员会既比较了DES和BMS，也比较了西诺莫斯和紫杉醇支架的不良事件的区别；同时还比较了患者抗血小板治疗期限的资料。最终认为不良事件最大的危险来自过早的停用双联抗血小板治疗。过早停用抗血小板治疗定义为：阿司匹林和氯吡格雷在PCI术后使用时间低于12个月。

       FDA专家委员会还发现，没有证据显示在有明确适应症的病人使用DES会增加全因死亡率。Mart B Leon认为，当DES使用超过通常限定的临床适应症后，病人存在不良事件的危险性增加。Martin B Leon同时也认为现有60-85%的病例，DES使用超过目前通常的适应症范围，但当比较DES和BMS时，DES植入后病人的近期效果是肯定的，明显降低了再狭窄率也是毋庸置疑的。当大家审视DES面世的4年时间的里程，确实曾经被DES开始的造影结果和数以百计的文章所诱导，经过分析众多DES的研究结果，虽然发现结果不太一致，但我们现在非常清楚，在DES植入的过程中安全性是首先考虑的因素。

       比较DES和BMS时发现，在DES处动脉粥样硬化（AS）改变较BMS早，其发生和改变与是否有效的再内皮化密切相关。Vermani R观察支架的组织学改变发现，比较有和无血栓形成的药物支架，有血栓形成的DES病人再内皮化率明显低（40% vs 85%）。
组织学证实DES支架梁间未覆盖区域血管壁同样存在未再内皮化问题，但在有和无血栓形成的患者中却有差异（有血栓DES5%，无血栓DES2%）。Vermani认为DES最常见血栓形成和支架未被再内皮化的部位是常在支架中部。

       是否还应该有更多的病人接受CABG？目前没有报道CABG和DES比较的数据资料，有关临床试验还在进行之中。有些研究认为CABG比药物治疗和DES更有优势。在解释这些结果时，i2峰会认为，CABG的优势更取决于冠脉病变的解剖，在左主干、多支病变、严重心绞痛、运动试验阳性和左室功能低下的患者，CABG更有优势。

       所有参会的学者均认为，寻找更安全的药物支架很有必要。未来DES的发展方向是研发适合小血管、分叉部位的支架和扩展PCI适应症；寻求新的涂层、生物材料支架；研发支架药物的选择和洗脱技术，以及在维持DES作用、改善安全性的同时，寻找促进支架植入部位血管内膜愈合的方法。