宁波市第一医院 储慧民

 

　　经皮左心耳封堵术（LAAC）是预防心房颤动（房颤）患者缺血性脑卒中的有效措施。随着循证医学证据的不断更新，验证了其预防卒中的安全性及有效性，因此国内外多数中心均已开展经皮LAAC术。但LAAC领域长期随访的随机对照研究较少，且目前已发表的研究大部分与华法林对照。随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的问世，临床上越来越多的非瓣膜性房颤患者选择NOAC进行抗凝治疗，因此患者接受经皮LAAC与长期服用NOAC相比获益如何，仍是不解之谜。TCT 2021大会上PRAGUE-17研究对此进行了探索，本刊特邀宁波市第一医院储慧民教授进行深入解读。

 

　　PRAGUE-17是一项前瞻性、多中心、非劣效随机对照研究，旨在比较LAAC和NOAC在房颤患者卒中预防方面的作用。研究人员从捷克10家中心共纳入402例非瓣膜性房颤患者（年龄73.3±7.0岁，65.7%男性，CHA2DS2-VASc评分4.7±1.5分，HAS-BLED评分3.1±0.9分），按1：1随机分为LAAC组（201例）和NOAC组（201例）。LAAC组61.3%植入Amulet封堵器，35.9%为Watchman封堵器，2.8%为Watchman-FLX封堵器，术后绝大部分患者（81.8%）使用双联抗血小板治疗（DAPT）3个月后改为单药抗血小板治疗（SAPT）；NOAC组95.5%使用阿派沙班。主要终点事件包括卒中/TIA、系统性栓塞、出血事件、心血管死亡、围手术期或器械相关主要并发症在内的复合事件。随访20个月后发现上述结局事件两组无差异，但长期随访结果尚不可知。

 

　　近日，研究者在TCT 2021大会上公布了PRAGUE-17研究4年随访结果。在中位随访3.5年（1354人年）后，LAAC组和NOAC组分别有49例（共58次事件；8.6/100人年）和60例（共81次事件；11.9/100人年）出现主要终点事件（sHR=0.81，95% CI：0.56~1.18，P=0.27；非劣效比较单尾P=0.006；图1）。

 

　　LAAC组和NOAC组分别有16例（16次事件，其中15次缺血性，1次出血性）和15例（18次事件，其中16次缺血性，2次出血性）出现卒中/TIA（sHR=1.14，95% CI：0.56~2.30，P=0.72；图2B）。此外，LAAC组和NOAC组分别有24例（29次）和32例（40次）出现出血事件（sHR=0.75，95% CI：0.44~1.27，P=0.28；图2C），但当LAAC组去除手术相关性出血事件后，其出血事件发生率显著低于NOAC组（3.4% vs. 5.9%；sHR=0.55，95% CI：0.31~0.97；P=0.039；图2D）。

 

图1. LAAC组和NOAC组主要终点事件的K-M曲线及Cox回归分析结果

 

图2. LAAC组和NOAC组心血管死亡（A）、卒中/TIA（B）、出血事件（C）及非手术相关性出血事件（D）的K-M曲线及Cox回归分析结果

 

　　PRAGUE-17研究4年随访结果显示，LAAC预防主要心血管事件、神经系统及出血事件的疗效不劣于NOAC，这无疑为LAAC作为非药物性卒中预防措施提供有力证据，将会在LAAC循证医学证据上留下浓墨重彩的一笔。对于卒中高危和/或出血的患者，LAAC预防卒中将会是可靠的选择。

 

　　但PRAGUE-17研究仍存在局限性，很多患者由于新冠肺炎的影响未完成经食道超声心动图随访，封堵器表面血栓及残余分流等发生情况不明。在日常工作中，应加强LAAC术后影像学随访（心脏CT或经食道超声心动图），根据结果制定个体化随访及治疗策略。该研究纳入的患者均为卒中高危，研究结果是否适用于中低危患者仍有待验证。此外，PRAGUE-17研究显示，如果将LAAC手术相关性出血事件排除在外，LAAC显著降低出血事件发生率。尽管随着术者经验的不断积累，围术期并发症较开展初期已显著下降，但如果能在术前评估及准备、术中监测及术后随访等方面做到更为细致的管理，相信患者的获益将会进一步提升。

 

 

　　储慧民教授

　　宁波市第一医院

 

　　硕士研究生导师，宁波市第一医院心律失常诊疗中心主任，国家卫计委心律失常介入治疗培训导师，国家卫健委房颤卒中防治专业委员会委员、中国医师协会心律学专业委员会委员、中国医促会心律学分会常务委员、中国绿色电生理联盟常务委员、中华医学会心电生理与起搏分会心房颤动工作组、室性心律失常工作组委员，中国生物工程学会心律学分会全国委员等学术团体职务，《中华心律失常学杂志》编委，国家卫计委《医学参考报》心律频道编委，欧洲心律学会会员。从事心内科临床工作近20年，擅长心脏电生理和起搏器植入，左心耳封堵以及先心病介入治疗，累计完成心律失常射频消融10000余例。帮助4个国家和30个省市300多家医院开展心律失常介入治疗。