编者按:脂蛋白血浆置换(LA)是一种物理清除血液中脂蛋白的体外治疗方法,之前仅用于脂蛋白水平经生活方式及药物治疗不能充分降低的患者。在前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂等新型降脂药物不断涌现的情况下,LA到底还有多大的应用空间?2021年6月2日,第89届欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)大会发布的一项为期7年的注册研究为我们带来了新证据。其结果显示,LA对于高危血脂异常患者而言是安全有效的治疗方法,可显著降低胆固醇及脂蛋白水平至目标水平,显著降低心血管及非心血管事件发生率。
研究概述
研究者德国哥廷根肾脏病学、血浆置换与透析中心的Volker J.J. Schettler 等人对德国脂蛋白血浆置换注册研究(GLAR)中的2000余例血脂异常患者进行了分析。结果发现,LA不仅可使LDL及脂蛋白(a)降低近70%,还可使两年内的心血管事件及非心血管事件发生率分别降低4/5和3/5。难能可贵的是,上述作用可长期维持。
研究详情
对GLAR的分析显示,自2012年5月~2021年2月,德国可提供LA的中心数量增加至82个,正在接受治疗的患者数量多达2055例,总计LA治疗47 685次。这在全球范围内是独一无二的。数据显示,65.5%的患者开始接受LA治疗的年龄在50~69岁,约2/3为男性,其中以40~69岁比例最高。由于很多患者接受LA治疗的时间长达数年,故数据库中患者年龄分布有所变化,60~69岁者及≥70岁者的比例分别为34.7%和34.1%。研究发现,LA可使LDL-C水平稳健降低达68.1%~69.6%,可使所有患者LDL-C水平<55 mg/dl;可使脂蛋白(a)水平降低68.8%~73.6%,所有患者脂蛋白(a) <30 mg/dl。此外,LA可使1年内主要不良冠脉事件(MACE:新发急性冠脉综合征、不稳定心绞痛、冠脉介入治疗)及主要不良非冠脉事件(MANCE:新发脑血管疾病、明显的外周动脉疾病、胸主动脉瓣狭窄或其他关键结局)风险分别降低72%和55%,两年内上述风险分别降低79%和61%。
进一步亚组分析发现,脂蛋白(a)水平正常但LDL-C水平增加的患者中,主要心血管不良事件(MACE)及重大不良非冠状动脉事件(MANCE)的两年降幅仅分别为61%和31%。脂蛋白(a)水平增高但LDL-C正常的患者中,上述风险分别降低86%和64%;脂蛋白(a)及LDL-C均增高的患者中,上述风险分别降低78%和59%。
研究期间的不良事件发生率呈下降趋势,从2017年的3.76%降脂2020年的1.97%。实施LA期间的不良事件的发生率也由2017年的0.44%降至2021年的0.11%。LA最常见的不良事件是穿刺问题,年发生率为0.84%~3.42%,低血压发生率则不足1%且随时间推移而减少。
综上可见,LA治疗是安全的,并可显著减少两年内的心血管及非心血管事件,且上述作用可在未来几年内持续保持。
研究意义探讨与分析
研究者指出,LA在德国全国范围内均可进行,尤其是在肾病中心更是可以用作门诊治疗。与其他国家相比,德国的LA应用数量及范围均更广。目前,在德国患者可以报销LA治疗一年,到期后需再次申请报销。因此,对于成人而言,应用LA治疗还是面临诸多困难。虽然引入新的降脂药物如PCSK9抑制剂及反义疗法可能会减少LA的应用,但随着严重脂质异常日益受到关注重视,未来可能会有更多患者转诊行LA。
荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯医学中心的Jeanine Roeters van Lennep评论指出,目前在荷兰仅有一个中心可实施LA,且对于成人尚不能报销。这就出现了有些曾报销接受LA治疗的纯合子家族性高胆固醇血症血症的孩子,成年后不得不停止LA。因此,成人LA报销问题迫在眉睫。
加州大学旧金山分校的Kenneth R. Feingold评论指出,美国LA的应用并不广泛,应用者的数量远低于德国。首先,LA的费用比较贵,在一定程度上限制了其使用。其次,新型降脂疗法的应用也会对LA的应用产生影响。虽然如此,Feingold教授强调,若研究能够表明“进一步降低LDL-C和/或脂蛋白(a)可显著减少心血管事件”,则有望改变治疗目标,增加需要LA治疗的患者数量。