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2014版ESC主动脉疾病指南的补充说明

作者:  煜航   日期:2015/1/4 18:11:00

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欧洲心脏病学学会(ESC)首部主动脉疾病诊治指南已经发布。由于主动脉疾病具有不同病因、病变及位置特点以及潜在的严重并发症等情况,这一领域特别需要一部指南。在过去几年中,关于不同成像方式的诊断性能和主动脉疾病的自然病程方面有很多新的认识。除了手术治疗,血管内介入治疗已经扩大了治疗适应证范围。尽管随机试验很少,相关适应证制定充分考虑到自然病程和干预结果等最新数据信息。指南包括了胸腹主动脉疾病中两个最常见疾病即急性主动脉综合征(AAS)和胸主动脉瘤(TAA),其相关建议在这里也需要做出解释。

   在诊断、预疗效评价和随访中成像技术具有关键作用。无论ESC和美国的指南一致强调技术标准的合理和统一。不像美国指南,ESC指南推荐首先使用CT或MRI进行主动脉整体的分析。技术的选择应考虑其可能造成的伤害,特别是辐射或肾功能损害的发生。对于年轻患者,MRI优于CT,我们注意了不同的研究之间的一致性。

 
  AAS定义涉及了各种解剖病变。无论病变部位如何,AAS疾病进行性预后不良,并要求应急管理,因而强调需要及时诊断。在临床实践中,困难在于确定适应症中的非特异性症状,特别是胸部疼痛,这是在其它心血管突发事件更经常遇到的症状。急性主动脉夹层是??最常见的AAS,但是在一般人群中少见。因此,ESC指南强调根据诱发条件和临床数据确定主动脉夹层风险的原因。例行风险评估,是ESC和美国指南的I类建议。不同于其他心血管突发事件,生物标志物的价值仍然有限。D-二聚体血清水平根据预试验数据进行解读,D-二聚体评用于中低危患者是ESC指南的IIa级推荐,而美国指南不建议使用D-二聚体筛查。现在,各种成像技术对主动脉夹层诊断性能的证据非常多。经食道超声心动图(TOE),CT和MRI都被证明具有度敏感和特异性。TOE和CT推荐用于不稳定的状况,而CT和MRI则用于病情稳定的患者。CT和MRI在确定夹层位置方面提供了比TOE更准确的信息。紧急手术用于涉及升主动脉的病变,而药物治疗是降主动脉的非复杂解剖病变第一线治疗(ESC和美国指南I类建议)。欧洲指南强调了一项事实,由于主动脉夹层的自然病程问题,尽管死亡率较高,手术不应取消,尤其是对于年龄患者。
 
  不同于AAS,TAA管理最常见于非紧急情况下。关于诊断,主要的困难在于大多数无并发症TAA患者是无症状的。鉴于并发症的潜在严重性,影像学筛查需要考虑。TAA的发病率、预后问题、筛查措施和随访等。筛查对于任何类型TAA和主动脉夹层患者一级亲属,是ESC和美国指南的I类建议。二叶主动脉瓣(BAV)是一种TAA相关的特殊无症状疾病。虽然,BAV不是一个单基因疾病,它的特征是具有高遗传和TAA一级亲属的发病率增加。BAV患者一级亲属的筛查,美国指南中为I类推荐方针和ESC指南IIa级推荐。考虑到BAV的患病率,BAV患者一级亲属的系统筛查可能带来一些临床问题。
 
  总这,ESC指南提供了适合于主动脉疾病的高度异质性特点的诊断和治疗方法,在临床实践中会特别有帮助。我们大多数建议都与美国指南一致。然而,它们通常基于C水平的证据,挑战依然存在。即使基于有利于主动脉夹层诊断的预测试数据分析,我们仍然缺乏在紧急情况下使用的可靠的生物标志物。TAA筛查策略可能导致使用多重成像的经济费用问题。腔内治疗方法非常有希望,但其临床效用应该由随机试验进行验证。

版面编辑:宁梦曼  责任编辑:徐竞鸥



主动脉急性主动脉综合征胸主动脉瘤

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