北京大学第一医院  霍勇教授

　　实际上，动脉粥样硬化性疾病是一类有共同的发病危险因素、共同的病理特征及病变发展过程的疾病，但其临床表现不同，危害也有所不同。我们通常说的是动脉粥样硬化或动脉粥样硬化性疾病，因为冠状动脉更多是以粥样硬化为主，其他血管则以一般硬化为主。而美国指南所提出的新概念为动脉粥样硬化性心血管病ASCVD，实际上显然不是一个新名词。我们对这一类并已经有了长达一个世纪的认识。就这一类病而言显然有轻有重，动脉粥样硬化性疾病基本上与人的一生相伴随。因此，我们今天预测、预防及治疗该病最主要的措施就是控制其危险因素。但是，由于这种疾病在临床表现上最大的不同在于其发生在不同部位有不同的临床表现。发生在心脑血管时显然要比发生在其他部位的临床表现要更加突出。动脉粥样硬化性心血管疾病也有重要与次要之分，结合我们国家的情况，比较重要的是卒中。过去三十年间的资料显示，我国卒中的发病率及死亡率在心脑血管疾病中位居第一，人群死亡率是冠心病的五倍。与卒中相比，我国冠心病在过去三十年间发病增速要显然高于卒中。不仅发病率逐渐增加，发病逐渐年轻化，且危害极大。与冠心病相对而言，我国局部（部分城市）资料显示，部分地区的卒中的发病呈现放缓或下降的趋势。但目前尚未发现全国卒中发病出现下降的拐点。因此，总的来说，我国的心脑血管病发病都在上升。在美国提出ASCVD这一概念后，我们解读这一名词时也有很多不同的看法。就动脉粥样硬化性疾病而言，我们希望其不要增长过快，最好能够下降，这是我们的美好愿望。希望通过大家的努力能实现。

　　实现ASCVD拐点需社会各界共同努力

　　对于这类疾病的管理，涉及预防、治疗、康复、二级预防、三级预防、及四级预防。从疾病链来说，要想有效预防或治疗好这一类疾病、减少其危害，显然不能仅仅停留在终末环节。虽然，美国现在动脉粥样硬化性疾病的发病率及社会危害有所下降，但心血管疾病仍是第一位死因。总的来说，全球范围内的心血管疾病防控形势同样严峻。当然中国也不例外。我们需要专业领域中有更多的人理解这一类疾病，从而更好地预防和治疗这一类疾病。从专业角度来说，需要制定一定的标准。而最基本的就是总结中国人群中防控疾病的经验，知道哪些危险因素对中国人群更重要以及中国人群有哪些更重要的防治特点。这些显然都是非常必要的，这是一个方面。但是，我们在总结临床经验的基础上，还需要总结一些循证医学证据并据此制定相应的指南。目前包括心血管病分会、内分泌学会等专业学会都在制定一些指南，这些指南都这一类疾病的防治还是有着重要作用。这是专业层面上大家认可的一些防控标准。但是客观地讲，指南向临床实践的转化还存在很大的距离。从这个角度来说，我们应该探讨在有了指南后应如何将其更好地落实到临床实践中。从这个角度上说，我们可能需要比专业指南更具强制性的一些标准。而制定的标准除了要依靠学会的参与，还需要国家政府层面如卫计委、卫生医疗服务专业委员会的参与，共同制定国家标准。

　　医生对患者进行诊治并非医学的全部，医学的根本目的并非完全是看病，而是为了人类的健康。医学应如何才能真正与社会相结合？要想实现今天所讲的动脉粥样硬化性疾病的拐点，我认为还有很长的路要走，不可能仅靠医生的努力就能实现。我们需要思索如何从社会层面上控制危险因素。医生要尽自己的努力充分担当起自己的社会责任及职业责任。

　　中国证据是国人防控ASCVD标准

　　制定适合中国人群的标准当然要参考中国的经验、证据及共识。客观地讲，中国在这方面的证据相对较为缺乏。我们不乏经验，但证据较少。就一些共识而言，其科学性有限。应该说，我们在很大程度上忽略了中国人群自己的特点。就动脉粥样硬化性疾病而言，中国的防治应以卒中为主。虽然我们今天的主题是有关脂代谢异常及他汀类药物的使用在动脉粥样硬化性疾病中的作用，但实际上中国在很大程度上与国外是不一样的。例如，中国的卒中比例显著高于冠心病，因此中国人群对脂代谢控制的要求就有别于以冠心病为主的患者。因为对以冠心病为主的患者而言，脂代谢相关危险因素的贡献较大，而对卒中为主的患者而言，脂代谢相关危险因素也有一定的贡献但相对较小。在中国，卒中尤其是出血性卒中比例较高，对这些患者而言，脂代谢控制的贡献相对较小，甚至对出血性卒中而言还会有负面的影响，控制得太低反而会增加或至少没有获益，应主要以控制血压为主。因此，针对中国的特点，我们要强调动脉粥样硬化性疾病的重要性，当然也要强调在不同人群中的防治差异。同时，我认为不同人群对治疗的反应不同。因此，我们应用他汀类药物时的安全性及有效性都要针对特定的人群进行考虑。但是，现在遗憾的是，目前几乎我们所使用的几乎所有他汀类药物在中国人群中的应用证据都非常有限。我认为，中国确实需要积累更多的相关有效性及安全性的中国资料。另外，临床上应用他汀类药物时还要综合考虑社会发展水平、经济水平以及用药的效价比。就动脉粥样硬化性疾病而言，我们认可其与脂代谢紊乱尤其是总胆固醇及LDL-C的增高有关，也承认美国指南所提出的对四类人群进行强化他汀治疗是合理的，但我们强调我们需要有自己的证据来客观有效地指导合理临床实践，属于我们中国自己的循证证据才是符合中国人群标准的重要参考。