北京武警总医院心血管内科  刘惠亮  张蛟

　　静脉血栓栓塞（VTE）是深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）的合称。临床资料已经证实VTE是住院患者的常见病。VTE一经明确诊断，往往可以得到充分重视和及时治疗。在预防住院患者发生VTE方面，外科系统远远走在了内科系统前面，尤以骨科和肿瘤围术期的VTE预防开展得最为普遍，相关临床研究也最深入，国内外已达成广泛共识。然而，在内科住院患者中，VTE的预防还远远没有得到足够重视，原因可能是内科住院患者病情较外科患者复杂，难以及时识别高危VTE患者；此外，成功预防内科住院患者VTE的循证医学资料与外科相比相对较少，还没有被内科医生们普遍接受。

　　事实上，内科住院患者，尤其是内科急性疾病（充血性心力衰竭、严重呼吸疾病、急性感染、风湿免疫病等）和重症患者（入住任何一种重症监护病房多于3天），VTE的危险度和发生率并不亚于外伤和手术患者。内科住院患者VTE危险度比非住院患者增高8倍左右。与外科患者相比，大多内科患者的VTE危险因素异质性较高，主要表现为常常同时兼具多种危险因素，其中有自身因素，如高龄、既往VTE史、已知易栓症、肥胖、各种合并症等；也有外界因素，包括制动超过3天、激素（主要指雌激素类）替代治疗、接受化疗、留置静脉插管等。每例患者的上述危险因素数目不一，每种危险因素的危险度也不尽相同，这为判断VTE的危险度和血栓预防的必要性带来一定困难。另外，即使考虑给予患者预防性治疗，方法也往往难以统一。随着美国胸科医师学会（ACCP）最新指南的公布以及一些前瞻性研究结果的相继发表，我们对内科住院患者VTE有了新认识。

　　内科住院患者VTE的风险评估

　　最新ACCP指南根据10余年来的多项临床研究结果，主要借鉴Barbar等2010年的预测评分，提出了内科住院患者的VTE危险因素评分系统：进展期肿瘤、有VTE既往史、活动量减少、存在已知易栓因素的分值均计3分，近1个月内有过外伤和（或）接受过手术者计2分，年龄≥70岁、心功能和（或）肺功能衰竭、急性心肌梗死或缺血性卒中、肥胖（体重指数≥30 kg/m2）、正在接受激素治疗者各计1分。累计积分≥4分为高危，VTE发生率约11.0%；累计积分<4分为低危，VTE发生率仅为0.3%。所有VTE高危患者如果不具有出血高风险，均应接受预防性抗血栓治疗。采用此评分系统固然可降低治疗决策中的医生人为因素，但不难看出，所推荐的评分项目并未囊括所有常见易栓因素。即使如此，由于对活动量减少和已知易栓因素等缺乏严格界定，若国内三级以上医院的内科住院患者采用此评分系统，符合VTE高危标准的患者比例将会很高。当然，具有VTE高风险的内科住院患者在接受预防性抗血栓治疗之前，还需权衡接受治疗可能带来的出血风险，这在临床工作中也不容忽视。

　　内科住院患者VTE的预防治疗方法

　　具有VTE高危因素的内科住院患者接受预防性抗凝治疗可以明显减少VTE发生已是不争的事实。最新ACCP指南推荐具有血栓高风险的内科急性疾病患者采用低分子肝素（LMWH）、低剂量普通肝素（LDUH）或磺达肝癸钠进行预防性抗凝治疗（Ⅰ，B）。血栓低风险患者不推荐任何抗血栓预防治疗（Ⅰ，B），已有出血或具有出血高风险者也不推荐药物性血栓预防（Ⅰ，B）。血栓高风险者若已有出血或具有大出血高风险，推荐采用穿弹力袜或下肢间歇气压泵等机械性血栓预防措施（Ⅱ，C），待出血风险降低，若VTE风险仍存在，则改为药物性血栓预防（Ⅱ，B）。

　　入住各种监护病房（ICU和CCU等）的所有内科重症患者，采用LMWH、LDUH优于不预防。此观点在西方国家早已广为采纳。重症患者往往并存VTE与出血风险，出血高风险比例远高于普通病房的内科患者，后者可能是VTE预防性抗凝的主要障碍。最新ACCP指南建议，有出血或具有大出血高风险的患者即使不能给予抗血栓药物，也应采用机械性血栓预防措施（Ⅱ，C）。待出血风险降低而VTE风险仍存在，及时更换为药物性血栓预防（Ⅱ，B）。

　　药物性预防抗凝治疗采用LDUH还是LMWH，一直存有不同意见。事实上，对5项随机对照临床试验的荟萃分析表明，两者在血栓事件和出血并发症方面并无明显差异，肝素诱发的血小板减少症（HIT）发生率也无差异。但LMWH预防治疗一般每日仅需皮下注射给药1次，而由于半衰期较短，LDUH往往需要每日2~3次皮下注射给药。对16项随机对照临床试验进行荟萃分析的结果提示，LDUH每日3次给药与每日2次给药的VTE发生率和出血发生率均无明显差异。因此，基于上述分析，若从价格优势考虑，LDUH每日2次皮下注射仍不失为一种有效的治疗选择。

　　随着对静脉血栓发生机制研究的不断深入，我们对血小板在静脉血栓发病机制中所起作用的认识加深，扭转了长期以来忽视抗血小板药物在VTE防治中具有一定地位的现状。53项随机对照临床试验荟萃分析表明，与安慰剂比较，阿司匹林确可降低DVT和PTE风险。这53项研究虽纳入的患者人数高达26 890例，但主要为外科围术期患者，在内科住院患者中进行的仅9项，合计例数仅555例，故目前还不足以推荐用于内科住院患者的VTE预防。

　　总结

　　内科住院患者的VTE危险评估和预防治疗虽然势在必行，但在评估手段、治疗方法和疗程制订方面，仍存在一些尚未解决的问题。目前在国内，亟需普及和推广内科住院患者VTE的预防理念，但普遍接受该理念并付诸实施仍需时日。