由默克雪兰诺公司抗心绞痛品牌药物喜格迈（尼可地尔）举办的第二届中国心绞痛论坛（China Angina Summit）于2011 年4 月16 日在陕西西安顺利召开。中国心绞痛论坛是专注于心绞痛领域的高端学术会，旨在为临床医生搭建高端学术交流平台，传递国内外心绞痛治疗的学术动态与争鸣。会议由上海瑞金医院的戚文航教授主持，邀请上海市第一人民医院刘少稳教授、法国蒙彼利埃大学Piot 教授、北京医院刘蔚教授、广州南方医院吴平生教授和北京大学第三医院张福春教授做学术报告。此次论坛的内容主要集中在ATP 敏感性钾通道（KATP）在心肌缺血中的作用、心肌预适应和后适应现象、冠脉微血管病变、心绞痛治疗的新理念、以及心率控制在冠心病管理中的意义等。来自全国的165 名心血管领域专家应邀参会，共同对心绞痛治疗方面的最新进展进行探讨。
　　KATP 通道：抗心肌缺血治疗的新靶点
　　刘少稳  上海第一人民医院
　　KATP 通道作为一种非常特殊的离子通道，其特征是通道活性随胞内ATP 浓度升高而被显著抑制，是一组将细胞膜电活动与细胞代谢紧密联系在一起的重要通道，在调节细胞功能和活动中起关键作用。当细胞缺氧或能量生成不足时，ATP 浓度降低，KATP 通道被激活，从而调节细胞的兴奋性，使其与细胞的代谢状态相匹配。与心肌缺血相关的KATP 通道有血管平滑肌上的KATP 通道和心肌线粒体上的KATP 通道，是抗心肌缺血治疗的新靶点。
　　血管平滑肌KATP 通道开放可导致血管舒张，增加血流供应。 KATP 通道开放剂对微血管的扩张作用逐级增强，这是KATP 通道开放剂治疗心绞痛的重要机理之一，也是与现有扩血管药物所不同的。尼可地尔作为一种KATP 通道开放剂可以有效地扩张不同管腔直径的冠状动脉（冠脉），尤其是扩张微小冠脉，这一点对改善心肌缺血非常重要，而现有的抗心肌缺血药物尚不能有 效地扩张微小冠脉。研究也证实，由于在微小冠脉缺乏将硝酸酯转化为NO 的特异性代谢酶，因此，临床常用的硝酸酯类药物不能有效扩张微小冠脉（图1）。

　　大量研究证实，缺血预适应可以显著减少长时间缺血所造成的心肌损伤，其中心肌线粒体上的KATP 通道是缺血预适应的终末效应器。尼可地尔作为KATP 通道开放剂，可以通过药物作用于线粒体上的KATP 通道，模拟缺血预适应作用，研究证实，尼可地尔可以显著减少长时间缺血和过氧化物所造成的心肌细胞死亡，可以减少线粒体内的钙超载，提高线粒体的能量代谢水平，减少心肌细胞损伤，具有心肌保护作用。
　　缺血预适应和后适应：从实验室到临床
　　Christophe Piot法国蒙彼利埃大学
　　心肌梗死面积是决定心肌梗死患者短期和长期死亡率的重要指标。梗死后再灌注治疗一方面可以改善患者预后，另一方面又造成心肌顿抑、心律失常、无复流等问题。1986 年Murry 教授发现，通过4 次短暂的缺血可以显著减少长时间缺血（40 分钟）所导致的心肌梗死，此现象被称之为缺血预适应现象，随后在人类心脏上也发现类似现象。2003 年Zhao 等报告犬心脏在长时间缺血后，反复给予缺血/ 再灌注，亦可以减少梗死面积，称为缺血后适应。目前发现无论是预适应还是后适应，都与心肌线粒体上的KATP 通道及mPTP（线粒体通透性转换孔）密切相关。
　　临床上能否利用这些靶点，使用药物诱发出和缺血预适应或后适应相似的“药物预适应”作用呢？Piot 等在AMI 患者行支架置入前给予mPTP 抑制剂环孢A，发现与安慰剂组相比，5 天后的CK 释放及MRI 明显改善，这种优势在6 个月复查MRI 时仍然存在。Tsuchida 等在兔心的缺血再灌注模型中发现，线粒体KATP 通道开放剂尼可地尔可显著减少心肌细胞死亡，也证实了线粒体KATP 通道开放对减少心肌细胞死亡起决定性作用（图2）。Matsubara 等报告在PTCA 的病人中也发现尼可地尔“药物预适应”作用，相当于180 秒的球囊扩张。IONA 研究在5726 例高危稳定性心绞痛患者中证实尼可地尔确实能够显著减少心血管事件，改善患者预后，证实了尼可地尔能够起到心肌保护的作用。《柳叶刀》对此研究给予了高度评价，认为IONA 研究支持在慢性缺血性心脏病的治疗中药物“预适应”的益处。Piot 教授在介绍尼可地尔使用情况时说，尼可地尔在法国已有10 年的临床使用经验，已经取代长效硝酸酯成为心绞痛的长期治疗药物。

　　冠脉微血管病变：冠心病诊断和治疗的新挑战
　　刘蔚 北京医院
　　冠脉微血管病变所致心绞痛是以劳力性心绞痛、运动试验ST 段压低、冠脉造影正常为特征的临床综合征，内皮细胞功能障碍和冠脉血流储备（CFR）能力降低可能是其主要的发病机制。临床上冠脉微血管病变常见于微血管性心绞痛/ 心脏X 综合征、PCI 术后无复流、高血压和糖尿病导致的冠脉微血管病变等，其中微血管性心绞痛多见于中老年女性，临床表现为典型的心绞痛症状和运动试验ST 段压低，但冠脉造影检查正常；PCI 术后无复流主要是由于远端微血管性栓塞、微血管狭窄或痉挛造成PCI 术开通大冠脉后仍不能获得正常冠脉血流，严重影响PCI 术后的短期成功率和病人的长期预后。长期高血压和糖尿病会导致冠脉阻力小动脉的结构重塑及内皮功能受损等，是高血压病人微血管病变的可能原因。目前对冠脉微血管病变的诊断和治疗仍存在许多问题，如对于微小血管的功能关注不够、微小血管病变的机制尚不十分清楚、支架无法解决微小血管病变、能够改善心肌微循环的药物较少等，对微血管病变的研究正成为当前研究的热点。目前具有明确改善冠脉微血管功能的药物很少，一些传统的抗心肌缺血药（硝酸酯类、β 受体阻滞剂和钙拮抗剂）、抗血小板和抗凝药物、ACEI 和他汀类药物是被推荐的药物，但疗效有限。腺苷是正在观察和研究的药物，但尚缺乏更多的证据。全新作用机制的药物——KATP 通道开放剂尼可地尔，具有KATP 通道开放作用和类硝酸酯作用，能够有效扩张不同直径的冠状动脉，而且对微血管的扩张作用逐
　　级增强（图3）。临床研究证实，尼可地尔可以显著延长微血管性心绞痛患者的运动时间，延迟ST 段开始压低的时间。Yusuke 等发表在2009 年《欧洲心脏病学》上的一篇文章显示，PCI 术前冠脉给予尼可地尔可以显著减少PCI 术后慢复流现象的发生。

　　2006 年ESC 和2007 年中国慢性稳定型心绞痛治疗指南均推荐尼可地尔用于微血管性心绞痛/ 心脏X 综合征的治疗。因此，尼可地尔是微血管性心绞痛患者的新选择。