冠心病介入论坛 坛主 魏盟  钱菊英

    本论坛将结合国际最新前沿，围绕冠脉介入治疗当前热点问题如DES与药物的天平该向哪倾斜？最新研究给了我们哪些启示？易损斑块如何识别等，与国内外专家共同探讨；并围绕介入规范化介绍不同病变的器械选择及处理技巧，有助于临床医生能力的全面系统提升。

    急性冠脉综合征作为冠心病重要的组成部分由于其发病特点和严重预后受到越来越多的关注。其中的ST段抬高心肌梗死由于已有充分的临床研究和广泛的专家共识，诊断流程和治疗策略相对统一。而与之相对的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS），尽管病理生理机制非常相似，但临床表现以及远期预后却有很大差别。近年来有关NSTEACS的临床研究结果不断出现，研究焦点虽然不尽相同，但对NSTEACS患者介入策略的选择尤为关注。尽管已经就高危NSTEACS患者应早期介入治疗达成共识，但是否所有NSTEACS患者均会从常规早期介入治疗中获益仍存在较大争议。2010年ACC大会上Fox教授公布的一项基于个体患者数据的荟萃分析结果将这一争论再次推向高潮。
    （是否所有NSTEACS患者均会从常规早期介入治疗中获益仍存在较大争议）
    鉴于既往研究对NSTEACS人群介入治疗策略的远期预后存在争议，同时先前的荟萃分析未纳入1年以上的随访数据，Fox等收录了FRISC-II、ICTUS、RITA-3三项随机对照研究5年的随访数据，旨在分析与选择性介入策略组相比，接受常规介入策略的患者能否获益。其中常规介入策略定义为“早期介入策略”，在三项研究中为从24~48 h至7天内不等；选择性治疗策略则被定义为初始药物保守治疗，仅在反复或进展性缺血发作时才考虑冠状动脉造影以及介入治疗。结果显示，常规介入组主要终点（心血管死亡和非致死心肌梗死的复合终点）显著低于选择性介入组（14.7% vs. 17.9%，P=0.002），次要终点（全因死亡和非致死心肌梗死的复合终点）结果相似。而对复合终点中的不良事件进行单独分析发现，尽管常规介入组心血管死亡和全因死亡呈现减少趋势，但无统计学差异，因此主要终点获益更大程度上源于常规介入治疗策略减少了非致死心肌梗死的发生风险。
    那么我们是否可以将该分析结果照搬入临床实践呢？NSTEACS患者是否都需要常规早期进行侵入性检查和治疗？我认为我们仍需要审慎解读已有的临床研究，根据患者具体差异选择相对个体化的治疗策略。该荟萃分析所入选临床研究在治疗策略以及入选人群上的异质性限制了其结论的证据级别。在先前发表的TIMACS研究中，3031例患者被随机分为早期介入治疗（<24 h）以及延迟介入治疗（>36 h）。6个月时主要终点（死亡、心肌梗死和卒中）组间无显著差异。早期介入治疗仅减少复发性心肌缺血事件的发生。因此对于是否常规进行早期介入作出结论仍为时尚早。
    近年来NSTEACS的治疗进展很大程度上和我们对其进行充分的危险分层密切相关。无论是TIMI危险分层还是GRACE积分，都将病理生理机制相似的患者按其危险程度和近远期预后划分为不同的风险组，以便进行治疗策略的选择。在Fox等的荟萃分析中，根据年龄、糖尿病、高血压、既往心肌梗死、ST段压低以及BMI过低和过高进行危险分层发现，高危患者接受常规介入策略能更显著地降低主要终点的发生。TIMACS研究得到了相似的结果，GRACE积分高危患者可以从早期介入策略中获益。因此，到目前为止，基于指南的危险分层依然是指导NSTEACS患者治疗策略选择的重要工具。
    （高危患者接受常规介入策略可以更加明显地降低主要终点的发生机会）
    Fox教授等的荟萃分析为我们在NSTEACS的治疗策略选择上提供了有益参考，对更加积极的治疗策略是否可以使所有患者同样获益，显然仍需要更多高质量的研究提供更为充分可靠的证据。同时，我们也期待更为简便有效的危险分层模型让我们更好地为每例患者提供更加个体化的治疗建议。
 

上海厅Ⅰ 10:20-10:40