心血管疾病是老年人群最常见的疾病，严重威胁生命、影响生活质量。其中，血脂异常是老年人心血管疾病的重要致病因素。中国居民营养与健康现状调查显示，我国成人血脂异常的患病率为18.6%，60岁以上的老年人为28.3%，约有4075万老年人患高脂血症，即每四位老年人中就有一位血脂异常患者。因此，血脂异常的治疗对老年人心血管疾病的防治极为重要。随着2007年《中国成人血脂异常防治指南》的颁布，广大临床医生对血脂异常干预的认识以及如何规范使用调脂药物有章可循。尽管部分循证医学证据表明，老年人使用他汀类药物降低心血管疾病的死亡率及事件发生率。但是，鉴于老年人群的循证医学证据尚不充分以及特殊的生理特点，老年人如何合理选择他汀类药物，长期治疗过程中的安全性是临床医生关心的问题。老年人使用他汀类药物最主要的不良反应是肌损害和肝功异常。

    老年患者使用他汀降脂治疗时肌肉症状是常见的不良反应，虽然严重肌炎或横纹肌溶解非常罕见，但肌肉症状导致患者的停药率增加。老年人，尤其是瘦小的女性患者，虚弱、肝肾功能异常、多系统疾病并存、多种药物合用、围手术期患者容易发生他汀类药物相关的肌病。由于老年人容易出现乏力、肌痛等症状，常需要与老年骨关节病和肌肉疾病进行鉴别。部分无肌肉症状的患者出现轻至中度的肌酶升高，应首先考虑为他汀类药物的副作用，同时还应除外其他原因所致的肌酶升高，如创伤、剧烈运动、甲状腺功能低下、感染、原发性肌肉病变等。随着年龄的增长，老年人生理性改变导致肌力减弱和功能减退，此时他汀类药物引起的肌肉副作用，对身体的功能状态和生活质量的影响更大。部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可存在不利影响，如乏力使患者的生活质量降低并增加跌倒所致创伤的几率。对于他汀所致的肌病重在预防，在使用过程中，若出现肌肉症状伴有或不伴肌酸激酶升高，应积极寻找原因，并密切观察病情变化。可换用不同类型的他汀或减少原有他汀的剂量，并监测症状及肌酶的变化。对于肌肉症状可以耐受或无症状的老年患者，目前尚无相关建议。发生横纹肌溶解时，应立即停止他汀治疗，并进行水化等保护肾功能的治疗。

    肝损害是他汀类药物最常见的不良反应，肝脏转氨酶升高的发生率约0.5 %～2 %。常见于用药后的3个月内，呈剂量依赖性。老年人使用常规剂量他汀治疗时，较少发生肝损害；使用大剂量他汀时肝功能异常的发生率明显增高。肝脏转氨酶升高伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，应考虑为他汀类药物的肝脏毒性。如能排除胆道梗阻，胆红素预测肝毒性的价值高于单纯肝脏转氨酶升高。非酒精性脂肪肝患者往往是心血管疾病的危险人群，使用他汀类药物治疗有助于改善患者的肝功能甚至使脂肪肝减轻。在多数情况下，他汀类药物引起的肝脏转氨酶升高若不超过正常上限的3倍，不需要停药，减少用药剂量或停药后多可恢复至用药前水平。若肝酶升高超过正常上限的3倍，应停药。及早发现、及时减量和适时停药是避免老年人发生他汀类药物肝损害的关键。

    老年人使用他汀与癌症的关系，临床研究结果并不一致。PROSPER研究是专为老年人群设计的前瞻性、国际多中心、随机、对照、双盲临床试验，观察了5，804例 70～82（平均75）岁的老年患者，结果显示普伐他汀在有效降低心血管事件的同时并未降低总死亡率，发现治疗组新发癌症总数增加，癌症所致的死亡有增加趋势。近期发表的一项对普伐他汀12项试验包括42，902名患者的汇总分析表明，普伐他汀治疗与癌症发生率在统计学上没有明确关系，但是随着年龄增加，普伐他汀与癌症发病危险的相关性显著增加(P=0.006)。因此，现有的临床试验尚不能满意回答他汀与老年人癌症及所致死亡的关系。由于肿瘤是老年人群的常见病，部分患者在使用他汀前可能已患有肿瘤。他汀可使肿瘤患者的胆固醇水平迅速降低，对于他汀极度敏感的老年人，应注意排除有无肿瘤并存。

    他汀类药物的不良反应主要与用药剂量过大、多种药物联合使用等引起的体内他汀浓度过高有关。大量研究证实，他汀类药物不良反应的发生率随剂量的增加而增大，无论肝损害、肌病还是横纹肌溶解的危险均与剂量有关，老年患者也不例外。多数老年患者的胆固醇水平呈轻、中度升高，使用中、小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。同时，他汀降低老年人TC和LDL-C的作用比年轻人更强。因此，应充分评估老年人降脂治疗的风险与获益比，根据老年患者心血管病的危险分层及个体特点确定降脂治疗的目标值并合理选择调脂药物。老年人群的他汀类药物治疗应强调降脂达标，避免盲目使用大剂量他汀所带来的不良作用。应鼓励有充分适应证的老年人群积极使用他汀类药物，急性冠脉综合征的极高危和高危患者应给与强化降脂治疗，并对使用他汀治疗的老年患者的肝功能、肌酶进行监测。

    老年患者常因多种疾病并存而合并使用多种药物，加上肝肾功能常有不同程度减退、药物代谢动力学改变，容易发生药物间相互作用和不良反应。某些药物间的相互作用与细胞色素P-450酶代谢系统，尤其是3A4同工酶有关。因此，合并使用多种药物时应尽量选择作用于肝内或体内不同代谢途径的药物。合并用药选择不当，除增加了他汀类药物的副作用外，也同时增加了其它药物的不良反应或降低了应有的疗效。应避免与他汀类同时服用的药物有：红霉素类、克拉霉素、环孢素、奈法唑酮、华法林、伊曲康唑、硝苯地平、维拉帕米、西咪替丁、吉非贝齐、胺碘酮、HIV蛋白酶抑制剂等。此外，大量饮用西柚汁、酗酒等也增加发生肌病的风险。

    总之，他汀类药物可安全、有效地用于老年人群，应鼓励有适应证的老年人积极使用他汀类药物。目前，尚缺乏对低危老年患者进行强化降脂治疗的循证医学证据；80岁以上高龄老年人使用他汀类药物获益的证据也不充分。鉴于老年群体的特殊性，应根据患者心血管病的危险分层及个体特点、患者的整体状况和合并用药情况，充分考虑降脂治疗的利弊，积极稳妥地选择合理的治疗药物，并密切监测不良反应，以达到改善生活质量、降低死亡率和减少心血管事件的目的。
    
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