研究显示2003年实施的住院医师工作时间限制对患者病死率无任何正面或负面影响。2005年，在教学安排比较密集的Veterans Administration (VA) 医院，同时患有4种常见内科疾病的患者病死率得到明显改善，但是外科患者无明显改善。第2项研究显示，实施工作时间限制后2年内，医疗保险的患者病死率无明显升高或降低。

“美国对正在接受培训的医生实行工作时间的限制由研究生医学教育鉴定委员会(ACGME)创建，并且于2003年1月开始实施，”宾夕法尼亚州费城VA医院的卫生公正研究和促进中心的Dr. Kevin G. Volpp与其同事在报告中写道。“住院患者病死率变化之间的联系尚不明确，尽管有其他一些研究认为医疗持续性降低会使患者的远期终点恶化。但对于工作时间的改革可通过降低住院医师的疲劳来改善患者的远期终点，这一看法未能达成共识，”此项观察性研究入组了从2000年7月1日至2005年6月30日间在131个VA医院紧急医护中心接受治疗的患者。

无论是内科还是外科患者，在改革后1年内病死率无明显变化。在改革后2年内，只有教学安排密集医院的内科患者，病死率明显降低。通过比较住院医师与床位比值为1和0的医院证实，前者可以降低AMI患者的病死率（OR=0.48；95%CI：0.33~0.71）；同时患有4种内科疾病患者的病死率（OR=0.74；95%CI：0.61~0.89），以及同时患有3种内科疾病（AMI除外）患者的病死率（OR=0.79；95%CI：0.63~0.98）。“通过比较教学安排密集度为25%与75%、90%的医院证实，在同样的医疗条件下，改革前1年与改革后2年病死率有明显的改善，”研究者写道。该研究的局限性包括观察设计时没有考虑到对病因的推断，终点局限于病死率，缺少每家医院具体工作时间的数据，没有普及到VA医院，没有排除工作时间改革对外科训练计划重要临床影响的充足数据，以及一些无法测定的混杂因素。

第２项研究也是由Dr. Volpp及其同事共同完成的。他们观察了2000年7月1日至2005年6月30日在美国普通的非联邦医院短期的紧急救护单位收住的8 529 595例医疗保险患者。最初结果与VA医院的研究一致。令人吃惊的是，在教学安排密集的医院，单一研究条件下，脑卒中患者病死率相对增加，不过这种情况在工作时间改革之前就很明显。与非教学医院相比，在教学安排最密集的医院，从改革后1年至改革后2年，在病死率方面有明显的改变，但均无统计学意义。“在实施ACGME工作时间限制后的2年内，医疗保险的患者病死率没有明显升高或下降，”作者认为，“这可能会对减少疲劳与丧失治疗持续性之间的平衡有所影响。”研究的局限性包括观察设计时混杂一些无法测定的因素，没有考虑到对病因的推断，缺少每家医院具体工作时间的数据，不能排除一些微小但可能有临床意义的影响。“我们发现工作时间限制的实施并没有给医疗保险患者带来病死率（经危险因素调整后）的明显改善，”作者总结到，“这些结果不能证实目前的工作时间尺度的设计是最理想的，而从24~36小时换班改为16小时换班后，发现其他工作的错误发生率明显降低。既然在这项研究中也没有证据显示临床终点得到改善，那么以后的研究应该着重于检测不同的工作时间设计的方法，以衡量住院医生工作强度和临床相关的患者终点（除病死率之外）的关系”。

依利诺依州芝加哥大学的Dr. David O. Meltze和Dr. Vineet M. Arora指出，最佳的资料应该是在额外限制之前，初始的局限对于工作时间的影响。“随着工作时间限制改革的逐渐深化，即使有证据显示此项改革出现不良影响，这些措施也不可能再发生逆转，因为这使部分官员得到便利，”Meltzer和Arora认为，“不过，了解学术机构对于工作时间改革的反应是最有效的，而且，能够了解到消耗和收益的比例是最有价值的。这一点的重要性被一些专家的建议夸大，他们认为即使目前允许的工作时间仍危害到患者的安全和住院医师的教育，以至于可能会考虑进一步缩短工作时间”。

JAMA. 2007;298:975-983， 984-992， 1055-1057.

（李萍 翻译　盖鲁粤 审校　解放军总医院）