霍勇  刘兆平    北京大学第一医院

随着认识和技术的进展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）越来越成为改善冠心病，特别是急性冠状动脉综合征预后的重要治疗手段。其适应证不断拓宽，近期和远期治疗效果也得到了极大的提高。然而，对于绝大多数的患者来说，成功的介入治疗仅仅是在与冠状动脉粥样硬化疾病的“战争”中获得了阶段性的胜利，而不是决定性的胜利。冠状动脉粥样硬化的机制及介入治疗的特点决定了，这场“战争”是“持久战”。因此成功的介入治疗事实上是一个新的治疗阶段的开始，而术后的监测和治疗对于改善患者的长期预后至关重要。

出院前监测与治疗

PCI术后的监测与治疗可分为出院前和出院后两个阶段，其侧重点有所不同。出院前监测和治疗的重点在与手术相关临床情况的判断和处理，包括再发缺血判断和处理、局部血管并发症诊断和治疗、肾功能监测和造影剂肾病防治。

术后患者再发胸痛的原因多种多样，包括PCI导致的边支闭塞或狭窄、血管远端栓塞等，其中最为严重的是急性和亚急性支架内血栓(ST)形成。患者往往表现为心肌梗死样胸痛或胸闷，结合心电图（多为治疗血管相关范围内的ST段抬高）和心肌损伤的血清标志物水平，较易确诊。其防治的关键在于合理应用抗血栓药物、充分的支架贴壁、术中对撕裂等并发症的发现和正确处理；一旦确诊需要尽快进行血运重建治疗。需要注意鉴别的情况包括心包填塞、急性肺栓塞等情况。血管并发症包括假性动脉瘤、动静脉瘘等，其中最严重的情况是腹膜后血肿。典型临床表现包括低血压、明显的腹股沟上区压痛及下腹痛并向后背放射。不典型患者则可能仅表现为烦躁、胸闷等非特异症状，而由于心率加快等代偿机制，并不发生明显的低血压，这类患者如不能及时识别，后果是灾难性的。对于老年、糖尿病或已有肾功能不全的患者，需要注意造影剂肾病的发生，可以采取的措施包括术前和术后水化、术中应用等渗性造影剂、减少造影剂用量、术后密切监测肾功能及尿量、必要时应用血液滤过等替代治疗措施。

出院后监测与治疗

患者出院后的阶段时间更长，而且大多数时间脱离了医生的视线，因此对这部分患者的监测和干预更为重要。这一阶段干预的重点在于PCI远期并发症的监测及患者整体动脉粥样硬化危险因素的控制，如肾功能的监测、再狭窄和ST的判断、危险因素的干预等。

 PCI术后中远期（数周至数个月）的肾功能受损，如伴有血嗜酸粒细胞升高、皮肤网状青斑等表现时需考虑胆固醇结晶栓塞症的可能，皮肤或其他受累部位活检病理可确诊。目前无特异性治疗，激素、他汀类药物或许能改善患者预后，确诊的患者应尽量避免新的血管腔内或血管外科操作。

心绞痛症状并非PCI术后再狭窄的可靠指征，有25%无症状患者运动试验提示存在缺血。因此对于再狭窄风险高的患者，无论其是否有症状，都应在进行负荷试验评价，这些高危因素包括左室功能不良、多支血管病变、前降支近段病变、既往猝死病史、糖尿病、左主干病变、高危职业及PCI效果不理想等。这些因素实际上包括两个方面的内容，第一，容易发生再狭窄；第二，一旦再狭窄后果严重。由于心电图负荷试验的局限性，可选择敏感性和特异性更高的放射性核素负荷试验。多层螺旋CT的应用为PCI术后随访提供了新的无创的选择，但是由于支架对于影像的影响，特别是直径较小的血管内置入的支架，给管腔狭窄的判断带来了一定的困难。对于无保护的左主干病变接受介入治疗的，无论患者有无症状均应在术后2~6个月接受冠状动脉造影随访。

支架内晚期血栓的形成可导致再发心肌梗死等严重临床后果，过早停用双重抗血小板治疗是其重要危险因素。在药物洗脱支架时代，建议置入雷帕霉素支架的患者双重抗血小板治疗至少维持3个月；置入紫杉醇支架的患者则需要至少6个月；对于无高出血风险的患者则应建议维持1年，之后长期应用阿司匹林抗血小板治疗。虽然目前缺乏进一步的证据，但是对于出血风险较低且一旦发生支架内血栓后果严重的患者，将双重抗血小板治疗的疗程进一步适当延长应该是合理的。具体的抗栓治疗方案以及疗程，应根据患者的具体情况而个体化，但是目前还缺乏客观评价患者出血/血栓风险的方法。

PCI术后的二级预防

抗血小板的目的除了预防支架内血栓之外，更重要的是预防新的冠状动脉动脉粥样血栓事件的发生，是冠心病二级预防的重要组成部分。在结束双重抗血小板治疗后，阿司匹林应长期服用，由于胃肠道反应而不能耐受者，可用氯吡格雷替代。因为PCI所处理的仅为局部病变（尽管是非常重要的局部），所以针对动脉粥样硬化疾病的二级预防措施是患者获得良好长期预后的关键。除抗血板治疗外还包括生活方式干预，体重、血压、血糖、血脂的监测和控制，血管紧张来转换酶抑制剂ACEI和β受体阻滞剂的应用等。

需要特别强调的是切实提高“三率”，即知晓率、治疗率和控制率。通过教育提高患者的认识，从而改善其依从性是基础；根据患者情况给予针对性的干预措施是手段；严格遵循相关指南，定期评估各危险因素的控制情况，保证在指南要求的范围内是关键。

总之，对于已接受PCI但未成功的患者需要更密切的关注，特别是对患者整体动脉粥样硬化疾病危险因素，进行严格的全面干预。