2006年的高血压临床研究比较平淡，新的大型临床研究很少，但仔细整理，还是发现有一些很重要的进展。本文从四个方面讨论2006年高血压临床研究的特点。

    一、Less Innovative; More Confir- mative 2006年高血压临床研究的一个突出特点是：没有非常重大的创新性研究发表，但有一些文献证实了以前的一些重要发现。 
    1．进一步证实二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）与其他降压药物相比在预防卒中方面具有明显优势 根据ALLHAT研究的试验设计，三类新的降压药物，即CCB、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以及α受体阻滞剂，与传统降压药物利尿剂直接比较，主要研究结果已在2002年底发表。作为事后分析，CCB氨氯地平（n=9048）与ACEI赖诺普利（n=9054）两组间的直接比较最近才发表在《高血压》（Hypertension）杂志上（Hypertension 2006;48:374-384）。该研究结果显示，与赖诺普利组相比，氨氯地平组致死性与非致死性脑卒中的发病率显著降低，下降幅度达23%（P=0.003）。该结果进一步证实了我们在2001年所进行的荟萃分析中有关降压治疗预防卒中的有关结果（Lancet 2001;37:1305-1315）。在该荟萃分析中我们发现，与利尿剂/β受体阻滞剂相比，CCB在预防卒中方面有大约10%左右的优势（P=0.002）；而ACEI与利尿剂/β受体阻滞剂相比则有10%左右的劣势（P=0.03）。如果把CCB的优势与ACEI的劣势相加，两类药物之间的差别大致在20%左右。因此，包含近2万例高血压患者的大型临床试验与包含近10万人的荟萃分析都明确显示，CCB与其他降压药物相比在预防卒中方面有非常明显的优势。 2006年，我们在《卒中》（Stroke）杂志上发表了一篇有关降压治疗预防颈总动脉内膜-中膜增厚（IMT）的荟萃分析研究（Stroke 2006;37:1933-1940）。该研究对比了各类降压药物预防IMT的作用。结果显示，与安慰剂相比，各类降压药物均可预防IMT，但各种药物的作用明显不同。与利尿剂/β受体阻滞剂相比，CCB具有显著优势，治疗一年可多降低IMT5μm（P=0.007），而ACEI与利尿剂/β受体阻滞剂相比则无显著差别。一个重要的发现是，在预防IMT方面CCB与ACEI相比也有非常显著的优势，治疗一年，差别达23 μm （P=0.02）。IMT与心脑血管疾病有非常密切的关系。有研究显示，如果根据IMT厚度将人群分成5组，IMT最高的一组比IMT最低的一组心脑血管疾病的患病率高出4倍（N Engl J Med 1999;340:14-22）。因此，我们认为，预防IMT或抗动脉硬化作用，很可能是CCB能够更为有效地预防卒中的原因之一。 脑血管疾病是我国高血压患者最常见的并发症，也是我国最主要的死亡原因之一。预防卒中是我国进行抗高血压治疗的重要目标，因此，我们应该把能够更有效地预防卒中的CCB作为降压治疗的基础性药物，以减少脑卒中的发生和死亡。 
    2．氨氯地平是一种独特的CCB，在预防冠心病心肌梗死方面与ACEI相似 2006年，《循环》（Circulation）杂志发表了两组学者长篇幅的争论文章，讨论降压药物是否有降低血压之外的益处（Circulation 2006;113:2754-2774）。在争论中，美国学者Elliott等进一步证实了氨氯地平在预防冠心病、心肌梗死方面与其他二氢吡啶类CCB相比可能具有与ACEI相似的明显优势。近年来，共有5个安慰剂对照的临床试验报告了二氢吡啶类CCB对心肌梗死的影响，它们分别是ACTION（n=7665）、NICOLE（n=819）、PREVENT（n=825）、CAMELOT（n=1318）以及IDNT（n=1136）等试验。ACTION试验中CCB是硝苯地平，NICOLE试验中CCB是尼索地平（nisoldipine），其他3个试验中均为氨氯地平。在ACTION与NICOLE试验中，尽管CCB组与安慰剂组相比收缩压分别降低了6 mm Hg（1 mmHg=0.133kPa）和9 mm Hg，但心肌梗死未见减少，其相对危险度分别为1.04和1.25。而使用氨氯地平的3个CCB临床试验的结果则显示，氨氯地平在平均降低收缩压5 mm Hg的情况下，心肌梗死的危险下降了31%（图1 氨氯地平在冠心病终点的获益幅度和ACEI相当）。如果把氨氯地平的3个安慰剂对照临床试验的结果与8个安慰剂对照的ACEI临床试验（HOPE、PART2、DIABHYCAR、SCAT、CAMELOT、PROGRESS、EUROPA 及PEACE）相比较，则可发现，氨氯地平在预防冠心病、心肌梗死方面与ACEI具有相似的作用。8个ACEI临床试验中，雷米普利、依那普利、培哚普利及群多普利在平均降低收缩压4 mm Hg的情况下，冠心病、心肌梗死的危险下降了20%（Hyertension Res 2005;28:385-407）。实际上，前面所提到的ALLHAT事后分析也显示，氨氯地平与赖诺普利相比，在预防心肌梗死与冠心病死亡方面，不仅在基线无冠心病的高血压患者中具有相似的作用，在基线时已患有冠心病的高血压患者中也有相似的作用。 
    3．氨氯地平与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）相比，也有一些优势 美国学者Messerli针对所有氨氯地平降压治疗临床试验进行了一个简单的荟萃分析（Hypertension 2006;48:359-361），他发现在预防脑卒中方面，氨氯地平与包括ARB在内的所有降压药物相比均有显著优势（图2 氨氯地平与其他降压药或安慰剂相比在预防脑卒中方面的优势） （图3 氨氯地平与其他降压药或安慰剂相比在预防心肌梗死方面的优势）。VALUE与IDNT两个比较氨氯地平与ARB的试验合在一起，在预防卒中方面，氨氯地平有16%的优势，在预防冠心病心肌梗死方面，氨氯地平有18%的优势。2006年在日本福冈召开的第21届国际高血压大会上，大会主席Ogihara报告了在日本进行的1项对比氨氯地平与坎地沙坦为基础的降压治疗方案的较大样本的临床试验CASE-J。该试验的研究对象与VALUE研究非常相似，但采用开放研究设计，氨氯地平的起始剂量不是标准剂量5 mg/d，而是较小的2.5 mg/d。在平均3.2年的随访中，氨氯地平组（n=2349）与坎地沙坦组（n=2354）降压作用相似，首要复合心脑血管事件分别为17.6‰和17.7‰，无显著差别；各种次要终点事件如猝死、心脏事件、肾脏事件、血管事件等均未发现显著差别。那么，CASE-J试验发表后氨氯地平与ARB相比的结果是否改变了呢？根据我们最近所进行的荟萃分析，在预防脑卒中（图4 氨氯地平与ARBs相比在预防脑卒中方面的优势）、冠心病心肌梗死（图5 氨氯地平与ARBs相比在预防冠心病心肌梗死方面的优势）方面，氨氯地平的优势仍非常显著，分别为16%和17%。 显然，氨氯地平很可能是一个独特的二氢吡啶类CCB。但我们并不认为氨氯地平具有降压之外的益处。氨氯地平的优势很可能主要是因为它在降压方面的优势。除了已知它具有稳定、长效的降压作用外，最近发表的ASCOT亚组CAFE研究显示，氨氯地平为基础的降压治疗方案与阿替洛尔为基础的降压治疗方案相比，具有非常相似的降低肱动脉收缩压的作用，但降低主动脉收缩压的作用则明显不同（Circulation 2006;113:1213-1225）。在平均4年的随访中，与阿替洛尔相比，氨氯地平进一步降低中心动脉收缩压约4 mm Hg。因为有研究显示中心动脉压与心脑血管事件的关系比肱动脉收缩压更为密切，因此，氨氯地平降低中心动脉收缩压的优势也可能是它能够更有效地预防心脑血管并发症的原因之一。 
    在讨论ARB临床试验时，有必要分析一下在2006年的几个重要心血管专业会议上报告的JIKEI-HEART研究。该研究选择3081例有高血压、冠心病或心力衰竭的日本患者为研究对象，采用开放研究设计，对比缬沙坦与非ARB（具体用药未报告）。结果显示，缬沙坦与非ARB相比，预防心肌梗死、心血管死亡及各种原因死亡等的作用差异均无统计学意义，只有住院次数、心绞痛、短暂性脑缺血发作（TIA）等“软”终点事件有显著差异。需要指出的是，在一个开放性研究中，应明确指定对照药物，并采用与试验药物同样严格的给药方案。此外，住院次数、TIA等不宜作为一个开放研究的终点事件，尤其是住院次数，因为任何盲法评定都不可能对“住院”这样的终点事件产生影响，研究者或患者的偏倚完全不能排除。

    二、Started with DREAM， ended with nightmare 《新英格兰医学》（N Engl J Med）杂志在2006