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GW-ICC专访丨中国STEMI患者的预后研究进展和血运重建策略

作者:国际循环网   日期:2020/11/3 11:04:19

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近日,长城心脏病学大会(GW-ICC 2020)已顺利召开,国内外专家学者齐聚云端,共襄盛举。

  编者按:近日,长城心脏病学大会(GW-ICC 2020)已顺利召开,国内外专家学者齐聚云端,共襄盛举。关于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的介入治疗一直是探讨的热点话题,值此盛会,本刊特邀中国医学科学院阜外医院杨跃进教授针对我国STEMI患者的预后研究进展等话题进行专访。
 
  《国际循环》:目前,我国ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的预后研究取得了哪些进展?在您看来,这类患者的治疗还面临哪些挑战?

  杨跃进教授:关于预后研究即治疗疗效研究,STEMI主要是再灌注治疗。在中国,再灌注治疗,溶栓法已有30多年,介入法已有20余年。再灌注治疗最关键的问题是时间,国际经验推荐越早开通血管越好,即从患者出现症状到开通血管在120 min内完成。然而,120 min内开通血管很难做到,体现在以下2个环节的延误。
 
  第一,患者自身延误,很多患者不清楚自己发病,或患者症状较轻未重视,以及患者年龄较大,感觉乏力未及时就诊而延误。另外,地处偏远地区,未及时得到救治的延误。
 
  第二,院内延误,按国际标准,如果行介入治疗,从急诊室到进入导管室开通血管,即门-球时间(D-B)应小于90 min。对不能行介入治疗的患者,可溶栓治疗,要求从患者进入急诊室后30 min内给药。目前,全国各地都在进行胸痛中心建设,目的是为患者的院内救治节省时间,效果非常不错。胸痛患者救治工作取得很大成效,表现为再灌注治疗深入人心,应用普遍;全国各地的胸痛中心建设取得重大进展,缩短了院内延误。同时,全国不少地区急救中心也组成了区域性心肌梗死急救网络,能实现直接将病人送达或转诊到能够急诊介入治疗医院救治,也明显缩短了病人院外延误的时间。这都是重大进展。
 
  针对救治延误相关问题,我们开展了CAMI研究,以探讨延误的程度,以及省级医院,地区医院和县级医院之间的差别。2013~2014年的数据显示:县级医院急救车使用率为11.6%,市级医院急救车使用率为12.4%,省级医院急救车使用率为19.4%;从发病到医院就诊时间小于12 h,省级医院为75.3%,市级医院为70.8%,县级医院为69.8%;再灌注治疗,包括溶栓和急诊PCI,省级医院为69.4%,市级医院54.3%,县级医院45.8%;死亡率方面,省级医院为3.1%,市级医院为5.3%,县级医院10.2%。
 
  阜外医院曾报道China PEACE研究结果,发现从2001到2011年10年间,我国心肌梗死住院患者增加十几倍,再灌注率也增加,而患者死亡率却没有显著降低。我们上述的CAMI登记研究回答了这个问题,研究发现,不同级别医院间的治疗水平差别很大,主要因为县级医院死亡率较高所致。因此,后续工作重点要放在帮扶县级医院和边缘市级医院,同时,还要做好宣传教育工作,使大家了解心肌梗死,及时就诊。另外,急救车要随时接诊,医院各个科室要做好协调,缩短院内延误时间。解决医院之间的不平衡问题很关键,省级医院要发挥标杆优势作用,带动市级医院和县级医院的发展,做好帮扶。
 
  此外,NSTEMI患者的救治,无论是中国还是国外研究结果,均肯定了介入治疗可降低NSTEMI患者死亡率。同时,还要关注老年人和女性心肌梗死患者,因溶栓风险高,只能增加介入治疗比例。
 
  《国际循环》:STEMI多支冠脉病变患者完全血运重建最佳时机研究有哪些新证据,您认为这对临床实践会产生何种影响?

  杨跃进教授:既往一致认为,对STEMI患者,只处理梗死相关动脉,谨慎处理非梗死相关动脉。大量研究表明,仅处理梗死相关动脉可降低死亡率,而如果同时处理非梗死相关动脉则增加死亡率。欧洲率先开展的一项随机对照PRAMI研究,将患者分为两组:一组同时处理梗死动脉和非梗死相关动脉,另一组仅处理梗死动脉,对比完全血运重建和非完全血运重建的死亡率。1年结果显示,完全血运重建优于非完全血运重建,不良心血管事件发生率较低。
 
  基于相关研究证据,现在大家一致认为应完全血运重建,而非梗死相关动脉是同期处理还是择期处理尚存争议,我国大多数专家认为应择期处理。荟萃分析显示,仅处理梗死动脉,后期再次血运重建率增加,但死亡率不增加。如果急诊只处理梗死动脉,等到恢复期再处理非梗死相关动脉是最佳选择,死亡率最低。如果急诊同期处理非梗死相关动脉,则死亡率最高。所以,完全血运重建效果肯定,关键是一次处理还是分次处理仍需探讨。在中国,根据患者恢复的情况,选择1~2周处理非梗死相关动脉,患者最安全。对休克的患者研究发现,也是急诊介入只处理梗死相关动脉效果最佳。
 
  《国际循环》:未来,冠状动脉介入治疗领域重大器械研发前景,您有何预期?

  杨跃进教授:冠状动脉介入治疗中涉及很多技术,例如旋磨、旋切等处理斑块的技术;血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)、血流储备分数(FFR)等影像技术;支架技术,从球囊到支架,从裸金属支架到药物支架、可降解支架。其中,可降解支架具有很好的前景,例如韩雅玲院士领衔的乐普NeoVas生物可吸收支架已上市。另外,还有葛均波院士牵头的Xinsorb支架,以及高润霖院士牵头的Firesorb支架。将来应该有较好的前景。
 
  对休克患者的机械循环支持,主动脉内球囊反搏(IABP)国际上基本处于淘汰状态,改为使用心室辅助系统(Impella)、体外膜肺氧合(ECMO)。我们正在申请一项国际专利,即具有ECMO和Impella双重功能的二代IABP即IADBP装置,D有两层含义:双球囊反搏(double)和驱动反搏(driving),既可可靠增加心输入量,又保留了IABP增加心脑灌注优势。
 
  专家简介
 
 
  杨跃进教授,医学博士,中国医学院阜外医院冠心病中心主任医师,现兼任中华医学会北京分会心血管病委员会和老年病委员会委员;中华医学会中华医学青年奖的评审委员;《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国医刊》、《中华老年心脏血管病杂志》、《中国分子心脏病学杂志》和《中国疑难病杂志》的编委、副总编;以及《中华医学杂志》、《中华医学杂志(英文版)》、《中华内科杂志》和《中国医学科学杂志》(英文)的审稿人。荣获中国医学科学院科技进步奖、医疗成就奖和全国优秀论文奖8项;并于1999年获得中国医学论坛报评选的美国赛克勒基金青年医师年度奖。已在国家级和国际级专业杂志上发表学术论文100余篇,其中第一作者50余篇。

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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