何国祥  第三军医学附属西南医院

　　心源性休克是常见的危重急症，预后较差，死亡率约50%，年龄＞75岁者更是高达60%～70%。因此，如何降低死亡率成为治疗目标和努力方向。

　　心源性休克主要治疗措施包括药物、低温、心肌再生疗法、血运重建和再灌注治疗和机械性血动力学支持，后者包括主动脉内球囊反搏术（IABP）、人工心脏辅助循环（包括经皮左及/或右心室辅助装置）。

　　传统的人工心脏辅助装置已渐趋成熟，但需要开胸外科手术，而心源性休克患者通常因为病情危急和严重，使外科手术常受到限制，故经皮心室辅助装置（pVAD)应运而生。

　　IABP的作用和局限性

　　IABP通过在心室收缩期从主动脉球囊内抽气(或抽出充盈液)而降低左心室后负荷、减少心脏作功和氧需求、增加氧供应，并在舒张期向主动脉球囊内充气(或充盈液)增加主动脉舒张期压力、增加冠状动脉灌注和心肌氧供应而达到治疗目的。BCIS-1研究显示，虽IABP可降低PCI后6个月累计病死率，但结果未达到统计学意义。Meta分析的结果显示，STEAMI合并心源性休克者，在未进行再灌注治疗组和溶栓组，IABP有效，但在直接PCI组，IABP未显示出益处。在高危险PCI患者中用否IAPB的结果无统计学差异。

　　最新的Meta分析结果显示，在没有心源性休克的高危PCI患者或伴有心源性休克的急性心肌梗死患者中，IABP均未降低院内病死率、严重心脑血管事件（MACCE）率，但IABP显著降低溶栓再灌注治疗亚组的死亡风险(P<0 .0001)，而显著增加直接PCI亚组的院内死亡风险(P=0.01)，可能与直接PCI亚组存在血液动力学恶化、多器官功能不全和全身炎症反应等因素而影响30天全因死亡有关，而IABP操作是否延误直接PCI开始的时间尚不清楚。

　　pLVAD装置和作用机制

　　由于IABP的局限性和开胸植入LVAD的手术创伤，1962年，Dennis 等发明左心房-股动脉旁路技术，自1990年Glassman 等报告TandemHeart的研制和应用结果以来，pLVAD装置的研究及应用不断深入，主要有：①TandemHeart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。② Impella系统：操作便捷，可用于左心室（图1）或右心室

　　辅助循环。③A-Med?Systems pLVAD，泵在体外，可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置换导管系统。④体外膜氧合器（ECMO），特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心脏"无负荷"工作，且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而增加了心脏后负荷。适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。

　　心室周期的压力-容量环和pLVAD的优越性

　　心室周期的压力-容量环（P-VL）见图2，不同治疗方法对心室P-VL面积的影响不同（图3）：①正性肌力药物增加收缩压（SBP）峰植、增加每搏量（SV），增大P-VL面积（图3上图），增加心室作功；②IABP降低收缩期主动脉压力（S-AoP），增加SV，而SV的增加抵销了S-AoP降低，使P-VL面积不变（图3中图），心室作功不变；③pLVAD则在维持S-AoP不变的情况下，通过减少心室容量，使P-VL面积减小（图3下图），使心室"无负荷"地作功，获得最佳的血动力学效果。pLVAD使被辅助的心室如左心室既无压力负荷、也无容量负荷，使跳动、但不工作的心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。