患者男性,55岁,因“左胸前区疼痛1天”入院。现病史:患者入院前1天无明显诱因突发胸痛一次,呈压榨样,伴下颌关节疼痛,10 min后自行缓解,于我院急诊心电图示窦性心律,前壁心肌损伤可能,为求进一步诊疗收入我科。自发病以来,患者精神倦,睡眠差。既往史:高血压病史多年,慢性胃炎。
王文会 佛山市中医院
患者男性,55岁,因“左胸前区疼痛1天”入院。现病史:患者入院前1天无明显诱因突发胸痛一次,呈压榨样,伴下颌关节疼痛,10 min后自行缓解,于我院急诊心电图示窦性心律,前壁心肌损伤可能,为求进一步诊疗收入我科。自发病以来,患者精神倦,睡眠差。既往史:高血压病史多年,慢性胃炎。嗜烟,偶有饮酒。体格检查:T:36.5℃,P:88次/分,R:20 次/分,BP:162/92 mm Hg。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心率88次/分,律齐,未闻及病理性杂音。辅助检查:血脂:TCH 5.83 mmol/L,LDL-C 3.82 mmol/L,TG 3.82 mmol/L;血糖:4.85 mmol/L;心电图:窦性心律,胸前导联T波高尖;超声心电图:三尖瓣轻度关闭不全;冠脉造影:冠状动脉三支病变(累及LAD+LCX+RCA)。
诊疗经过:入院后完善相关检查,给予抗凝、双联抗血小板、扩冠、降压,调脂稳定斑块,中医活血化瘀。行PCI术,于LCX(回旋支)植入药物支架一枚。术后加强用药,但仍反复出现胸痛,加大比索洛尔(康忻)用量为5 mg qd,心率控制在60~70次/分之间,患者胸痛好转出院。2个月后,患者于晨起突发心前区压榨性痛,遂再次住院。住院后生命体征平稳,BP124/68 mm Hg,HR 65次/分,心律齐,无杂音,双肺(-)。TCH 3.68 mmol/L;LDL-C 2.07 mmol/L,TG 2.07 mmol/L;心梗定量三项正常,血常规、凝血五项、PRO-BNP等均正常。考虑患者冠心病 PCI术后心绞痛,继续加强药物治疗,并再次加大比索洛尔用量为7.5 mg qd,心率波动在50~60次/分之间。患者症状好转出院,随诊半年,生活质量可。
讨 论:该患者心绞痛反复发作,未选择在前降支植入支架,考虑病变血管细小,且为三分叉病变,植入支架可导致相关LAD和D1狭窄。患者首次入院前未服用β受体阻滞剂,入院后加用比索洛尔。PCI术后患者仍反复发生心绞痛,考虑为心率未达标,加大比索洛尔用量到7.5 mg qd,心率为55次/分左右,得以控制心绞痛。高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔不仅控制心室率,减少心肌耗氧,同时可抑制因心绞痛发作引起的交感神经兴奋,减少儿茶酚胺,降低血压及儿茶酚胺对RASS系统的不良作用,从而控制心绞痛。比索洛尔的β1高选择性,不仅可平稳降压,使心率达标,而且长期服用对糖脂代谢影响小。
点 评:
杨天伦 马丽平 中南大学湘雅医院
该患者是合并高血压的极高危不稳定心绞痛患者,心率88次/分,血压162/96 mm Hg,冠脉造影示:冠状动脉三支病变(累及LAD+LCX+RCA),PCI术后反复发作心绞痛,为典型缺血性心绞痛。患者术后经综合抗凝、调脂、扩冠、比索洛尔等治疗,心率控制在60~70次/分,好转出院。2个月后晨起再发胸痛,完善相关检查,符合心血管事件的晨峰现象,考虑PCI术后心绞痛,加大比索洛尔用量(7.5 mg qd),心率控制在50~60次/分,症状好转,随诊半年无复发。
综合该患者的治疗情况提示,该类患者在PCI术后出院前应查动态心电图,看全天候心率波动情况,尤其是晨峰心率。该患者为55岁中年男性,推测其交感神经兴奋性增高,且根据冠心病心率控制指南,其出院时心率并未达标(60~70次/分),故考虑出院时控制心率的比索洛尔剂量不足。尤其是冠心病多支、多处病变的患者,心率应控制相对低些,舒张期长,冠脉灌流更多,心肌缺血现象更少,应更大程度避免心绞痛。二次住院,增大比索洛尔剂量,心率达标(55次/分左右),随诊半年,症状无复发,证实心率达标可明显改善临床症状,同时应监测该患者血压情况。调整β阻滞剂剂量应以心率为重要参考指标,应选用高选择性长效β阻滞剂,以便全天候控制冠心病患者心率。比索洛尔既能控制心率,又可降压,有“一箭双雕”疗效,且其对糖脂代谢影响小,故可作为冠心病长期治疗的有效武器。另建议:长效β受体阻滞剂、扩冠药物应晨起即服,以避免心血管事件的晨峰现象。