《国际循环》：请您介绍一下目前心房颤动（房颤）的不同治疗策略和药物选择。

戚文航教授：针对房颤心律失常本身的治疗现在有节律控制和频率控制两种。频率控制是使心室率减慢即心跳减慢，这相对比较简单；而节律控制是将房颤转变成窦性心律，并维持窦性心律。房颤患者如果能够控制节律，将心室率恢复成窦性，理论上这应该是最佳治疗。但实际情况是，我们的临床试验结果显示，采用节律控制，将心律维持在窦性心律并未带来心血管事件、死亡率明显改善。即房颤和维持窦性心律并未显示差异，有人就此提出一个问题：是否房颤无害？这个观点肯定是错误的。房颤对机体带来严重致死、致残的后果，会使脑卒中增加五倍，死亡率增加二倍，心排出量降低，运动耐量降低，生活质量降低，一定时间后引起心动过速心肌病，房颤肯定是有害的。但是为什么临床试验结果显示无差异？这主要有三个原因：（1）在节律控制组和频率控制（房颤）组这两组患者中，节律控制组并未严格地保持窦性心律，可能有患者经常反复发作房颤，而频率控制组也未严格地保持房颤，部分可能转化为窦性心律。这样的结果是，在3~4年的随访过程中，两组的分组差异模糊，你中有我，我中有你，不可能产生显著差异；（2）为了控制心律为窦性，需要应用抗心律失常药，这些药物对心脏传导和心肌收缩有不利的作用，这种不良反应可以抵消它维持窦性心律带来的益处；（3）在我们控制心律为窦性节律时，临床上会停用患者的抗凝药物。但房颤存在经常的短暂复发，而这时已经没有抗凝药物的保护，这会对患者的临床预后造成很大影响。由于上述三个原因，临床试验的结果就不令人满意，包括AFFIRM试验和心衰房颤研究AF-HeFT这两个大型临床研究，都未能证实维持窦性心律有好处。

    那么，在哪种情况下我们还是要保持窦性心律呢？（1）初发或偶发房颤；（2）对于小于60岁，无器质性心脏病阵发性房颤；（3）不能耐受房颤症状或抗凝治疗的患者；（4）用心律失常药可以稳定维持窦性心律的患者，都应该采用节律控制策略。

《国际循环》：RAS抑制剂在降压以外有哪些心血管保护作用？其改善房颤的机制如何？

戚文航教授：RAS抑制剂降压以外的心血管保护作用很多，如预防心衰、脑卒中，冠心病一、二级预防，预防心室肥厚等。今年发现，对预防房颤的发生或复发也有好处，有一级也有二级预防。这两种预防的概念不一样。房颤一级预防是指，使用RAS抑制剂后，新发房颤大大减少；房颤二级预防指是，已经患有房颤，使用药物将房颤纠正为窦性节律，然后将患者分为两组，一组不使用RAS抑制剂，一组使用RAS抑制剂；结果是使用RAS抑制剂后房颤复发减少，这就属于二级预防。而RAS抑制剂对房颤的一级预防和二级预防都有效。

    RAS抑制剂不属于抗心律失常药物，是抗高血压药物，这类药物并不针对心律失常，但有改善房颤的作用。在LIFE临床研究中，将高血压患者分为两组，一组使用β受体阻滞剂阿替洛尔，一组使用RAS抑制剂氯沙坦，其结果是，氯沙坦组的新发房颤数明显少于β受体阻滞剂组。β受体阻滞剂属于临床意义上的抗心律失常药物，是Ⅱ类抗心律失常药物；而氯沙坦属于临床意义上的抗高血压药物，一种临床意义上的抗高血压药物反而比一种临床意义上的抗心律失常药物能更好地预防房颤发作。经典的抗心律失常药可显著有效抑制心律失常，它们直接阻滞离子通道，属于下游治疗；而RAS抑制剂针对病理生理的上游机制进行干预，这就是RAS抑制剂在心律失常治疗中的地位。为什么RAS抑制剂能够干预上游的病理生理机理？主要是因为它们阻断了血管紧张素Ⅱ，而血管紧张素Ⅱ能够抑制钙泵，促进心肌组织纤维化。房颤时心房频率很快，每一次激动都有钙离子内流，所以房颤后就造成心房肌钙超负荷，于是机体自身就产生一种保护机制。就是通过基因调控，将钙通道蛋白的合成降低，钙通道的密度降低，这样钙超负荷的现象就能得到改善。因为钙离子流是动作电位的支撑电流，钙通道减少，支撑电流就减少，从而必然造成不应期缩短。而不应期缩短，心房就容易发生多源折返，从而容易引起房颤发生。我们将这个过程称为心房的电重构，又叫心房的离子通道重构。另外，心房平滑肌发生纤维化也是血管紧张素Ⅱ的作用，这也容易造成心房的多元折返，从而易引起房颤发生。RAS抑制剂可以阻断血管紧张素Ⅱ，这就从两个环节上解决了问题。降低了钙超负荷的问题，于是电重构或离子通道重构减少，就不容易造成不应期缩短，即可预防房颤的新发；此外，心肌纤维化减少，也使得房颤的发生减少。