非ST段抬高的老年ACS患者的危险分层和管理策略
Mauricio G.Cohen  美国北卡罗来纳大学

危险分层：传统危险因素减少，合并疾病增多

    尽管年龄是急性冠状动脉综合征（ACS）患者临床事件的重要影响因素，但其在相关的随机对照试验（RCT）并未得到应有的重视。NSTEMI发病率随着老年患者（≥65岁）年龄的增长而不断攀升，但常因不典型的症状的误诊以及检查时间推迟等因素的影响而延误治疗，临床试验与临床实践存在差距，老年ACS患者中新型药物的使用以及有创治疗的使用等重要问题都亟待解决。

    基于此，2007年AHA联合老年心脏病学会对老年ACS患者诊治发表科学声明，在谈到危险分层时，强调年龄>65岁的老年患者中，CHF、肾功能不全以及卒中等合并疾病逐年增多，对于老年高危人群，在调整药物的剂量时，应当充分考虑肾功能。

治疗策略：以患者为中心，明确目标

    尽管CRUSADE研究结果清晰的显示出80岁以上患者使用导管术的比例迅速下降，而且各国不同年龄组人群行导管术虽存在差异，但总体上≥75岁老年患者中有创治疗使用不及＜75岁的患者普遍。但无论是理论上还是众多RCT结果的验证（包括TIMI III B和VANQWISH等）以及相关荟萃分析的结果均证实老年ACS患者（≥65岁）中，早期有创治疗能为患者带来更多的临床获益。同时必须重视有创治疗的安全性，老年ACS患者（≥65岁）中早期有创治疗策略所引起的大出血的发生率以及需要输血的人数都要高于保守治疗策略。

    基于不断积累的医学证据，对于老年ACS患者，2007年ACC/AHA指南I类建议中明确指出，选择治疗方法时应考虑患者的一般情况、合并疾病、认知状况和预期寿命（证据级别：C）。而对于有创治疗，指南强调ACS患者老年人群可以进行强化药物治疗和介入治疗，但应当密切观察这些治疗的副作用（证据级别：B）。对于ACS老年患者人群，治疗的绝对获益更多是受基线危险，而不是可能的年龄相关性指标的影响。

稳定性CVD患者，用药物治疗以控制危险因素是基础
Spencer B. King  美国埃默里大学

稳定性CVD患者，药物治疗是基础

    自苏黎士进行了世界首例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)以来， PCI已经成为治疗冠心病的重要手段。而近些年来循证研究特别是COURAGE研究的公布，使得临床PCI的使用更加理性与合理。

    COURAGE研究提示，与单纯标准药物治疗相比，稳定性心绞痛(SAP)患者在药物治疗基础上接受PCI治疗，并不能减少死亡、MI或其他心血管事件风险，而只在短期内更好地缓解心绞痛，至第5年时又与药物治疗相当。一项涉及到6项随机对照试验的荟萃分析提示在稳定型CAD患者中，药物治疗在改善致死性和非致死性心肌梗死、死亡以及PCI等事件方面占优势。

    总之，稳定性CVD患者中，药物治疗是基础，但PCI和CABG可以减轻冠脉狭窄，缓解STEMI和心绞痛的症状，减低STEMI患者的死亡率。

他汀的多效性
Nanette K. Wenger  美国埃默里大学

    动脉粥样硬化是一种进展性疾病，由内皮功能损伤→炎症→氧化→斑块不稳定和血栓形成的渐进发展而成。动脉粥样硬化防治中他汀降低LDL-C的作用至关重要，作为胆固醇合成的有效抑制剂，他汀在冠心病一级和二级预防中发挥有益效应。但是，所观察到的他汀在治疗早期的重要作用，远非单独由血脂水平变化所致。一些他汀类药物所表现出的比降低LDL-C更快的有益作用，提示其具有降低LDL-C以外的保护效应。

    最近的研究证实，他汀具有一些独立于降LDL-C以外或被称为药物“多效性”的作用，包括改善内皮功能，增强动脉粥样硬化斑块稳定性，降低氧化应激和炎症反应及抑制凝血酶原等。关于以他汀超越降脂以外的多效性与早期临床获益的关系，还有许多待回答的问题。每种他汀的组织通透能力和代谢都有其特性，由此对HMG-CoA 还原酶抑制作用的能力和特性也有所不同。组织通透性和代谢特性的不同可以解释所观察到的他汀多效性上的差异。阿托伐他汀是目前循证证据最多，涉及人群最广泛的他汀，多项研究显示出“临床获益时间更早”的问题。

阿托伐他汀的研究，尽显更早降低临床终点事件

    ASCOT-LLA研究比预期提前2年终止，我们分析了来自ASCOT-LLA研究的数据，以判断心血管危险降低的时间进程。研究结果表明，与安慰剂比较，阿托伐他汀降低CAD事件相对危险是显著的，获益在治疗的30天内就已显现，治疗3个月时最为显著。而降低卒中危险在治疗的30天时也开始显现，同时这种获益贯穿整个研究期间并一直保持到研究结束（图1）。在两年的随访中可以观察到，阿托伐他汀与安慰剂之间危险比始终存在显著差异。 

    阿托伐他汀降低CAD事件治疗早期就可出现，降低卒中事件贯穿研究的始终。这些观察提示一种假说，阿托伐他汀的降脂以外作用如抗炎作用可能对早期预防CAD事件具有保护作用。因为阿托伐他汀预防冠脉与卒中事件时间进程不同。

    PROVE IT-TIMI 22研究旨在探讨ACS患者发病后立即用不同剂量强度的他汀类（标准剂量普伐他汀40 mg/d与阿托伐他汀80 mg/d），在减少主要心血管事件方面的差异。结果显示，大剂量和中等剂量强度他汀治疗在30天内就显示出差异，4个月时即有统计学差异。阿托伐他汀80 mg/d在30天和4个月时降低LDL-C和C反应蛋白（CRP）均比普伐他汀40 mg/d更为显著。在ACS后30天时LDL-C和CRP水平降低越多的患者，其发生急性心脏事件的危险也最低。

阿托伐他汀降低CRP，患者早期获益的基础

    MIRACL、PROVE IT-TIMI22以及ARMYDA-ACS力证阿托伐他汀强化治疗ACS患者能早期获益。但一些非他汀试验（手术控制高脂血症试验[POSCH]、胆汁酸螯合剂试验）中降低LDL-C的益处通常5年后才能显现。即使是稳定型CHD的二级预防试验中，也要等到1~2年后才可见临床获益。由此可知ACS患者早期获益当归结于阿托伐他汀调脂之外的多效性作用，其中降低CRP作用尤为显著，并得到不同循证试验的证实。上面提及的PROVE IT研究中降低相同的LDL-C，CRP降低越多，患者心肌梗死再发或冠心病死亡事件方面获益越多。REVERSAL研究结果异曲同工，在降低相同LDL-C的条件下，CRP降低越多，斑块逆转越多。

    尽管各类他汀均能降低CRP，但须意识到不同他汀能力不同。在ACS患者中的随机对照研究证实：降低相同LDL-C，阿托伐他汀比辛伐他汀能更早、更多降低心血管事件，这可能与更大幅度降低CRP有关。A to Z中辛伐他汀，MIRACL和PROVE IT中阿托伐他汀降低LDL-C的幅度类似，但是它们对心血管事件的作用却相去甚远：A to Z中直至研究结束也没有达到显著差异；而在MIRACL和PROVE IT中分别早在120天和90天就出现了临床获益，同时在PROVE IT中这种获益持续至24个月（表1）。

非缺血性疾病，他汀获益依然

    阿托伐他汀对于非缺血性疾病也能带来显著的临床获益。TNT肾功能亚组分析证实，在TNT 研究的5年中，无论是阿托伐他汀10 mg还是80 mg ，均未引起预计的肾功能下降。5年后，阿托伐他汀80 mg 较10 mg 更能明显改善eGFR，提示其对肾脏保护具有剂量依赖性，并且80 mg的阿托伐他汀还对肾脏有益，且没有额外的安全性顾虑，也不会增加患者的风险。

    会议上，赵冬、张维忠、陈韵岱等教授也分别就我国心血管流行病学问题，心血管危险因素综合控制，高危患者强化降脂等问题分别作了专题报告。而高润霖院士演讲的《我国心血管病综合防治的思考》更是引发了与会者的热烈反应，高院士指出：面对我国严峻的心脑血管病局势，临床医生应：充分利用循证证据，严格遵守指南；重视综合控制危险因素，推动防线前移；推动多学科合作，制定我国CVD防治指南。