专　家：Michael R. Jaff， D.O.， F.A.C.C.

采访者：C. Richard Conti， M.D.， M.A.C.C.

>>> 摘要
    肾动脉狭窄（RAS）患者可能发生难以控制的高血压、进行性肾功能衰竭或者肾萎缩。所有这些疾病在早期阶段常常是无症状的。近年来，肾动脉狭窄成为心血管医学中被广泛讨论的热点争论话题。事出有因，这种日益浓厚的兴趣和正在进行的争论源于：人口老龄化；成像技术的进展使人们发现RAS比以前设想的更常见；及有关治疗方法选择上互相矛盾的试验数据。

    而对RAS的严重性则并无太多争论。大约1/3的缺血性肾脏疾病患者2年内将发生心血管事件，其病死率与动脉粥样硬化性RAS的严重程度直接相关。狭窄程度越严重，死亡风险越高（图1）。

    尽管该病与肾功能相关，但是与RAS相关的严重事件中大约90%本质上是心血管病变，包括死亡、心肌梗死（MI）和卒中。考虑到冠心病（CAD）的存在独立地使死亡风险加倍，因此检测动脉粥样硬化性RAS即使未见明显的血流动力学改变，也可以为患者提供与治疗方法有关的信息。

>>> RAS发病率与检测

    RAS的发病率在一般人群中约为0.1%，高血压患者中为4.0%，而在高血压合并冠心病的患者中为10%~20%。大多数研究显示，外周血管疾病患者发生动脉粥样硬化性RAS的发病率约是30%~50%。总之，在50岁以上的老年患者中，5%~22%的晚期肾病可能是由缺血性肾病造成的。

    目前存在大量的争论是关于冠状动脉造影同时常规进行肾动脉造影的价值。在进行造影筛查的最大系列的患者中，1235例未经选择的连续患者均进行了冠状动脉造影和腹主动脉造影术。30%的患者有动脉粥样硬化性RAS的一些证据，15%的患者管径狭窄≥50%。

    在2006年科学年会上，美国心脏协会（AHA）指出：冠心病患者动脉粥样硬化性RAS发病率增加，且这些患者预后欠佳，因此对RAS需要提高认识及更早检测。作者指出，拟行血运重建术的（动脉粥样硬化性）RAS高危患者在进行心脏导管插入术的同时宜行肾动脉造影筛查RAS（表1）。

>>> RAS的治疗措施

    对RAS可单独应用药物疗法（常采用多种抗高血压药物联合治疗）或联合狭窄动脉血运重建术。虽然外科血运重建术的有效性已经证实，但经皮肾动脉血管成形术（PTRA）和管腔内置入支架的血管内治疗方法正愈来愈多地在临床上使用。虽然PTRA的价值仍存在较多的争论。

    2006年底，研究者发表了一篇系统性综述，对比前瞻性研究中RAS患者的药物疗法和介入疗法。尚没有研究直接对比强化药物治疗与血管成形术和支架置入术。药物疗法的观察性研究结果证实，随时间推移患者肾功能恶化；而在血管造影的22个队列研究中，2个研究显示肾功能改善，2个研究肾功能恶化，其余研究中肾功能未见改变。比较肾动脉血管成形术与药物治疗的2个随机试验未显示任一疗法在维护或改善肾功能方面具有优越性。

    和多数对照研究一样，这2个随机试验发现了一些证据，证实与药物治疗相比患者血压在血管成形术后得到更大改善。PTRA后患者所需抗高血压药物较药物治疗组几乎减半。此外，小部分患者（18%）的高血压完全治愈。

    在这篇系统性综述中，肾动脉介入与并发症的高发生率相关，其中30天的病死率上升至3%、短暂性肾功能恶化1%~13%、肾动脉或肾实质损伤高达5%及围手术期MI高达3%。随访3~40个月期间，肾动脉再狭窄发生率很高，变化范围为10%~21%（17项研究）。

    作者指出，总体上，这些研究方法学上的质量较差，对目前临床实践的适用性有限。总之，他们尚未找到有力的证据可以得出结论，且临床上对动脉粥样硬化性RAS患者的治疗尚没有任何一种方法优于另一种方法。

    甚至生活质量（QOL）评分之间的差别也微乎其微。例如：Krijnen等研究了高血压并发明显动脉粥样硬化性RAS且肾功能正常或轻度受损的患者。这些患者被随机分配接受直接球囊血管成形术，或如有必要在血管成形术3个月后接受药物治疗。基于1年随访结果，直接血管成形术只对双侧动脉狭窄的患者有益处。另外，两组报道了相似的躯体症状和QOL。介入治疗后所需抗高血压药物的数量减少，但这种变化太小，未导致QOL可检测到的改善。

    ASPIRE-2研究是一项大型多中心注册研究，随访可疑肾血管性高血压或推测RAS≥70%的高血压患者。支架置入术在80%的损伤中取得成功，9个月内二元动脉再狭窄率是17%。患者收缩压降低近20%且维持超过24个月（表2）。随访期间使用抗高血压药物的数量变化虽小但有显著统计学意义（图2）。在2年时，主要不良事件累积发生率为20%（图3），其中大多数事件为靶器官病变的血运重建。

    有趣地是，ASPIRE-2研究队列中只有47%血压明显降低。这可能由数种因素导致，血管造影中心研究室报告的平均肾动脉直径狭窄百分数为61.5%。这表明该研究入选的RAS患者是中度狭窄而不是重度狭窄，多数患者可能为原发性而不是肾血管性高血压。作者指出，由肾脏支架引起的血压反应不一致性提示应重视选择合适患者的重要性，特别是鉴于2年随访期间主要不良事件发生危险高达20%。

    最新的研究结果来自于2008 SCAI-ACC介入心脏病学峰会（i2 Summit），在该会议上研究者们报告了ASTRAL（Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions）研究的结果。该研究纳入肾动脉明显狭窄且研究者不确定其合适治疗方案的患者，随机分入PTRA（血管成形术和[或] 支架置入术）加药物治疗组（n=403）或者单纯药物治疗组（n=403）。在药物治疗组中，4.4%的患者最终接受肾血管重建术，而在所有肾血管重建患者中93%置入支架。两组患者在肾功能改善的主要终点上无差异。在由于液体超负荷或心力衰竭引起的心血管死亡率或住院方面，介入治疗仅有获益的趋势（图6）。两组间血清肌酐、收缩压、首次肾脏事件发生时间或者随访期间总血管事件均无差异（所有结果P值均无统计学差异）。

    当前指南建议血管重建可能对一些特殊患者有益，包括血流动力学明显改变的RAS和再发的不明原因充血性心力衰竭或不明原因突发或一过性肺水肿（1类推荐）。血流动力学明显改变的RAS患者和不稳定性心绞痛或急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压患者，宜进行经皮血管重建术治疗（IIa类）。对于伴双侧RAS进展性慢性肾脏疾病患者、单功能肾RAS患者及伴全肾缺血慢性肾功能不全的RAS患者，也适于应用经皮血运重建术治疗。

    应指出的是，这些指南中没有一个指南是基于多中心随机临床试验结果或荟萃分析结果制定的（A级证据水平），而是来源于单中心随机试验或非随机研究（B级）或来自于专家共识、病例研究或标准化方案（C级）。最后，CORAL研究（Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions）可能将提供了更好的证据。这项大型的随机前瞻性研究比较了置入支架的血管成形术加最佳药物治疗与单纯使用药物治疗对心血管和肾脏不良事件的影响。CORAL是一项美国国立卫生研究院（NIH）发起的试验，所用药物治疗包括严格控制血压、治疗血脂紊乱和糖尿病、戒烟、服用抗血小板药和关注肾功能不全的并发症。该研究结果将于2010年揭晓。

    本文采访了ASPIRE-2 研究的共同作者、编写冠状动脉造影同时进行肾动脉造影适应证的2006 AHA建议的编委会共同主席Michael R. Jaff。他特别讨论了RAS患者的检测和治疗问题，及哪些患者是介入的候选人群。