2008年5月13~16日欧洲巴黎血运重建会议于西班牙巴塞罗那召开，EuroPCR历史悠久，是介入领域规模最大的盛会之一。此次会议特邀中国医学科学院阜外心血管病医院于主会场进行手术转播，高润霖院士、杨跃进教授和陈纪林教授三位术者为国际同行展现了中国介入手术的高超技巧，并且与会场专家的交流和讨论也体现了中国介入学术水平与经验的丰富。在总指挥徐波主任的协调及所有护士和工作人员的努力下，转播过程顺利而成功，同时显示了中国在参与和组织国际会议时的沉稳气度。《国际循环》特派记者在转播现场为此进行专访，在此与读者共同领略四位专家风采……

《国际循环》：请谈谈您这次的手术转播对介入医生有何临床指导意义？

陈纪林教授：术前讨论我们认为对此分叉病变病例，可采取Culotte支架置入，但球囊扩张以后，病变出现了明显的夹层，而Crush技术在这种情况下是比较好的紧急处理方法，且会场更多认为要用Crush技术，因此当时在夹层的情况下选择了Mini Crush技术。

之所以并未坚持用Culotte技术的另一个原因是因为IVUS测定结果多少不符合Culotte适应证：对角支的口径勉强约3.0 mm，但是分叉近端的主支口径约4.0 mm，3.0的口径要进入主支，会出现贴壁不良；此外，主支需置入3.5 mm的支架，然后近端应用4.0 mm的球囊扩张，才能充分贴壁。

在突然换成Crush时候，整体支架置入方案随之改变，因此会稍显被动。如原来应用Culotte技术，分支需用稍长的支架，而改成Mini Crush技术，则要用较短的。这些临时转变都要求介入医生必须具有十分丰富的经验，熟知各种手术技巧，即使换了术式也可立即适应。

《国际循环》：请简单谈谈您在支架应用方面的技巧和经验，如左主干介入的技巧等。

陈纪林教授：人民卫生出版社即将推出我撰写的一本冠心病介入治疗的专著，其中有个人多年经验的阐述，如分型，有两个思路与国外分型不同。其一是以分支是否有严重狭窄作为分型的基础，其二是将主支斑块的不同类型，按照上下左右进行排列，而国际上仅为上下排列。实际上从斑块挤压分支开口这一点来说，左、右排列较上、下排列更有临床意义。

分支开口有严重狭窄，一般的倾向是选择双支架策略，当然如果是局限的也可考虑单支架。今天的案例是严重狭窄，并且是非局限，因此采用双药物洗脱支架治疗。除此之外还要考虑斑块挤压分支开口的作用，这对决定选择哪种置入术式有指导意义，如果很容易挤压分支口，则必须分支保护或选择双支架，如果挤压分支口作用很弱，即考虑直接主支置入支架即可。可见斑块挤压作用的大小实际上对临床有很大的影响，这就是分叉病变方面的两个新思路。

此手术案例最终选用Mini Crush方法放置支架，但其有两个难点，一是Crush完后钢丝是否再能进入到分支，即使能进入，可能需要很多时间；二是钢丝进去后球囊可能进不去，因此一般医生不愿在大会手术转播上演示这种技术，这两个难点均需要时间和经验的积累。但此病例是球囊扩张以后对角支发生夹层，如果不尽快置入支架，很可能分支出现急性闭塞，这种情况下最快且安全的方法是Crush。至少在手术中不会出现意外。除上述难点外，最关键的是分支支架的口部需用球囊高压扩张，在分支支架使用球囊高压扩张后，IVUS显示分支支架口部充分扩张塑型良好，但前降支支架变形，所以再使用球囊高压扩张前降支非常必要，最后再行对吻球囊扩张使两个支架的变形都减少到最小的程度，可明显减低再狭窄的发生率。这是我们操作中十分注意的。

《国际循环》：这次演示采用的都是药物洗脱支架(DES)，而近年对其安全性很多专家都有质疑，请您进行简单评述。

陈纪林教授：如果患者能够坚持服用两种抗血小板药物1年以上，如阿司匹林+氯吡格雷，则置入DES安全性良好。如果不能坚持，建议最好不要置入DES。此例患者不伴有消化道溃疡、出血及其他容易造成出血的疾病，年龄比较年轻，因此可以置入。如果是80岁以上的高龄患者，我们会选择置入裸金属支架(BMS)。一般Crush，只能选择DES。

根据美国的最新指南，如果使用的是第一代的DES如Cypher，TAXUS等，阿司匹林+氯吡格雷至少服用1年。如果用第二代的DES：如国产的Excel，其载药多聚体半年之内可以完全溶解掉，理论上双联抗血小板药物治疗半年即可，但尚无确切的循证医学证据。今后生产的新型DES的最大益处应体现在能缩短服用双重抗血小板药物的时间。