编者按：
第14届国际血栓栓塞论坛（IST）于2007年10月21～22日在文艺复兴之城——意大利佛罗伦萨举行。IST会议是由联合国血栓研究协会发起并组织，由辉瑞公司独家赞助的一年一届的国际性血栓栓塞研讨会，其宗旨是：为临床医生对于动脉和静脉血栓栓塞知识的更新创建最好的平台。本次论坛在短短两天的会程中，由来自全球多个国家的200多名专家和学者就血栓性疾病的全球概况、静脉血栓栓塞的最新进展、动脉血栓与静脉血栓的关系及肿瘤患者的静脉血栓问题等专题进行了交流和探讨。在分组讨论和专家面对面等论坛中，对很多临床实践十分现实的问题：如肺栓塞（PE）诊断流程、心房颤动抗凝治疗等进行了深入讨论。作者亲历了整个会议，获益匪浅，现将会议的精华呈现给读者。

1. 动脉和静脉血栓栓塞性疾病的流行病学特点

来自加拿大的Turpie回顾了动脉血栓栓塞疾病的最新流行病学资料。在美国，动脉粥样硬化血栓性疾病仍然是致死的第一位原因，尤其是老年人，冠心病致死率为每10万人男性148.6，女性115.4，高于卒中。美国国家卫生统计中心（NCHS）和美国国家心肺血液研究所（NHLBI）的数据发现，在1979～2004年间，美国心血管疾病的病死率有轻微下降趋势，男性更为明显。NHLBI调查显示，随年龄增加，心脏疾病的诊断率明显增加，65岁以上男性为41 .0万，女性为37.2万，同时冠心病住院率明显增加。冠心病危险因素中，高血压的患病率随年龄增大明显增加，但知晓率、控制率和达标率仍不满意。2005年对美国9～12年级中学生调查发现，至少四分之一的白人青少年吸烟，男女相似。总胆固醇水平在过去20年中有下降趋势，但体重指数明显增加，与上世纪60年代比较，美国人体重指数几乎增加了3倍。过去25年中，各种导管手术、开胸和旁路移植术增加较快，但1995年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）问世后，旁路移植手术呈下降趋势，而起搏器植入和颈动脉内膜切除术的数量变化不明显。但心血管疾病导致的直接和间接费用每年为1516亿，其中冠心病是全球的重负。

美国的White对静脉血栓栓塞症的流行病学特点进行了综述。欧美的流行病学研究显示：18岁以上人群中，症状性静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的患病率平均为1.3/1000，而高加索人明显高于非裔美洲人，拉丁美洲人较低，而亚洲人最低，还有很大一部分人无症状。VTE的发生率与年龄、危险因素数量明显相关，尤其是肿瘤、炎症和制动等因素。在所有的VTE事件中，深静脉血栓（DVT）占70%；而PE（伴或不伴DVT）占30%，其中上肢DVT占15%，上肢DVT多数与中心静脉置管有关；恶性肿瘤患者占20%，手术患者占20%，创伤患者占7%，妊娠占1%，而合并内科疾病患者占15%，还有25%的患者为特发性。

VTE患者的预后差，DVT患者28天的死亡率为6%～8%，而肺动脉栓塞（PE）患者明显升高，为15%～20%，但特发性DVT和PE患者的病死率相对较低，分别为1%和4%。除死亡以外，VTE长期的最大负担来自慢性并发症：慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率为2%～4%；血栓后综合征的发生率高达33～50%；抗凝治疗中的出血在住院期间发生率约为5%，而急性期后3个月为2%。此外，转移性肿瘤可能需要长期低分子肝素治疗，而某些特发性及复发的VTE患者可能需要终生抗凝治疗，出血高危者是植入腔静脉滤器的适应证。

2. 动脉与静脉血栓的关联

虽然很长时间以来一直认为，动脉血栓和静脉血栓的发病机制存在本质上的差异，但是越来越多的证据表明两者之间存在某种联系。意大利的Prandoni从循证角度阐述了动脉和静脉血栓的关系。来自心房和冠状动脉内血栓富含纤维蛋白，血小板也在静脉血栓形成中发挥一定的作用。研究显示，VTE患者颈动脉超声显示自发性VTE患者发现动脉斑块的危险高于继发性VTE和正常对照组患者。Prandoni列举了近20篇研究提示动脉粥样硬化能促进静脉系统血栓的发生，动脉血栓和静脉血栓患者具有相似的危险因素，例如年龄、肥胖、糖尿病、血脂异常和代谢综合征。动脉和静脉血栓关联的理论基础可能是某些激活凝血和炎症的生物刺激同时激活了两种疾病。多项研究一致表明，特发性VTE患者发生心血管疾病的危险高于对照患者，也高于继发性VTE患者，在这方面的研究还在继续。

3. VTE预防和治疗面临的挑战

有大量临床试验为内科和外科患者静脉血栓栓塞的预防提供了证据。在西方，预防性抗凝治疗已成为大型骨科和腹部手术患者的常规措施。研究一致表明心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病等内科患者抗栓预防治疗的临床益处。但是，意大利的Agnalli提出无论是外科还是内科，预防性抗凝治疗仍然存在很多挑战。大型外科手术患者主要采用药物预防，尽管多数临床医生认为机械性预防方法有效，却很少应用。机械性预防方法和药物预防联合是否增强疗效还不清楚。预防性抗凝对低危手术患者是否有益还没有证据，如内镜手术和年轻患者，还有儿童患者。另一方面，一些出血高危和重要器官手术的抗凝治疗被忽略，例如，神经外科手术患者很少应用抗凝治疗。

内科住院患者静脉血栓预防明显不足，可能是由于对内科患者静脉血栓栓塞的风险估计过低，并且在实践中难以筛查出最适宜的抗凝治疗患者。没有证据支持延长内科住院患者的预防性抗凝治疗时间超过7～10天，接受化疗的肿瘤患者预防性抗凝的益处也没有确凿的证据，同样中心静脉置管的肿瘤患者是否需要常规预防抗凝也还存在争议，主要原因是研究样本量太小以及包括了低危患者。卒中患者抗凝的获益和风险还存在争议。总之，静脉血栓栓塞的预防在临床实践中取得显著进步，但是还需要更多的研究满足临床实践的需求。 

Schulman提出了VTE二级预防最佳疗程的问题。美国胸科医师协会（ACCP）指南建议抗凝治疗疗程应为3个月到终生不等，这取决于影响VTE复发的各种危险因素，如易栓症使VTE复发风险增加；与基因缺陷的类型和数量，以及目前暂未发现的缺陷有关。其他因素对于决定疗程也很重要，包括患者特征和血栓特性，例如血栓的部位和扩展、诱因的性质、发生VTE的次数以及是否有残留血栓；患者的年龄、性别、体重指数、合并疾病等均很重要。关于D-二聚体的研究很多，规模较大的PROLONG研究显示，在停用华法林1个月后测定D-二聚体水平具有预测价值。超声发现静脉残留血栓的意义还不清楚。此外，还应平衡出血的风险，包括患者的年龄、治疗疗程、 国际标准化比值INR的稳定性、合并应用抗血小板药物、出血病史，尤其是胃肠道出血。治疗疗程的最终确定应该综合考虑患者的倾向和依从性。总之，应综合评估，个体化治疗。

4. 西班牙注册研究通过网上的病例注册——静脉血栓栓塞性疾病的治疗现实

指南中关于VTE的治疗建议均来自前瞻性临床试验，现实中很多患者被排除于临床试验之外，因此对于这些患者的治疗没有证据，例如，肾功能不全，近期出血、凝血检验异常的患者等。RIETE是一项正在进行的国际多中心前瞻性注册研究，登记有症状的、客观证据证实的急性VTE患者。研究对患者不进行干预，由医生决定治疗方法。因此，能真正反映现实中VTE的治疗和疾病的预后，有助于识别预后的危险因子，并对设计新的临床试验提供依据。迄今为止，该研究已在国际多个权威杂志发表了近20篇文章。研究发现近期出血、肾功能不全、血栓性血小板减少症和凝血酶原时间异常的患者，在抗凝治疗中发生并发症的几率明显增加，而上述患者很常见，大约每5例患者中就有1例，可见很多问题被低估了。

（未完待续）