急性心肌梗死(acute myocardial infarct，AMI)合并泵功能衰竭患者的死亡率极高，是AMI导致患者死亡的因素之一,传统治疗下其住院期病死率达80%～90%。心肌梗死合并泵功能衰竭的患者是否需要及早进行血运重建曾经颇有争议.但随着介入技术的发展，越来越多成功的病例证明及早进行血运重建是有必要的.特别是及早开闭塞血管，使心肌再灌注是影响预后的关键问题。而对于某些合并泵功能衰竭的患者，手术风险高，单纯开通梗死相关血管可能不足以使患者度过急性期。况且维持血流动力学的稳定才能为梗死相关血管的持续开通提供更好的安全性，二者互相作用，互为条件。为了让受到严重打击的心脏能安全度过急性期，既要维持适当的血压，充分灌注心肌，保持开通的血管不闭塞，又要尽可能减轻心脏负担。对于严重受损而失代偿的心功能，目前临床一方面应用血管活性药物来维持血压，改善心功能，但其效用提为有限。为了帮助泵功能患者度过急性期，还需应用其他循环辅助等设备来增加心肌和其他重要脏器灌注的同时，减轻心脏负担，减少心肌耗氧量。有利于改善心肌供氧和需氧的平衡，有利于稳定血流动力学状态，以便度过急性期或为再灌注治疗提供更好的条件。 一、机械辅助循环 目前心功能保护主要为机械辅助循环和药物支持治疗两个方面。机械辅助循环分为全身机械辅助循环及局部循环支持。 1.全身机械辅助循环 全身机械辅助循环包括：主动脉内气囊反搏术、体外反搏、心室辅助装置、经皮心肺循环支持、左房一股动脉旁路。综合上述装置的优、缺点，目前临床在临床应用比较广泛的主要为主动脉内气囊反搏术及心室辅助装置。 1.1主动脉内球囊反搏术 主动脉内球囊反搏泵(1ABP)是最常使用的心脏循环支持方法，IABP适用于急性心肌梗死后由于机械性损害或严重的左室功能不全导致的泵功能而其他治疗措施无效时。该装置是由一个置于降主动脉内的气囊导管和体外控制泵组成，由心电图R波触发，使气泵入和泵出气体的时间分别与左室舒张和收缩早期同步。在收缩早期，当左室射血主动脉瓣开放后气囊放气，主动脉内压力下降，左室射血阻力减小，心肌耗氧量减少，射血分数增加，心排血量可增加约10％一20％；舒张期时主动脉瓣关闭后气囊充气，主动脉内压力上升，可增加冠状动脉和其他组织的血流灌注。对于并发有机械性损害如室间隔穿孔和乳头肌功能不良的患者IABP可降低返流量和分流量，使前向射血增加，如果联合使用正性肌力药物和血管扩张剂则效果更加显著。IABP在90％的患者中都可以较容易地插入，而且可能延长治疗时间。许多研究表明，对高危患者预防性置入IABP，能够使超过95％的患者成功进行血运重建术。 1.2心室辅助装置(ventricular assisted device ,VAD) 心室辅助装置指使用机械方法直接将心房或心室的血液引至体外,经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法,分为单独的左室辅助装置(LVAD) 、右心室辅助装置(RVAD) 及同时做左右心室转流的双心室辅助装置(BIVAD) ,被认为是目前除全人工心脏移植术外,可减少心脏负荷、替代心室做功保证体内重要生命器官血液供应的最有效措施。目前辅助循环主要适用于由急性心肌梗死或心脏手术后引起的泵衰竭、心输出量严重下降导致心源性休克。置入心室辅助装置后可产生下列作用: ①减轻左室的负荷,减低左室的收缩压和工作量,提高舒张压,增加冠状动脉血流,并使左室得到休息。增加体循环和肺循环的血流量,保证重要脏器的血流供应。②减少或停止使用升压和肌肉收缩的药物。阻断或逆转低心输出量、酸中毒,心肌收缩力减弱、低心排量所造成的恶性循环。③逆转临终前心电图QRS 波群的延长,维持心室静止或室颤时的血液循环。 2.局部心肌循环支持 主要为主动冠状动脉血液灌注、冠状静脉窦逆向灌注。2.1主动冠状动脉血液灌注 主动冠状动脉血液灌注能够通过手动注射、滚动泵或压力注射器将来自动脉鞘管侧管的氧合血液注入冠状动脉。在球囊充盈时，使用主动血液灌注系统，能够减少心肌缺血的主观和客观临床表现。 2.2冠状静脉窦逆向灌注 冠状静脉窦逆向灌注使血液通过冠状静脉窦逆向流入缺血心肌，改善患者症状。然而，由于出现心肌细胞水肿和出血，降低了这项技术的推广。经皮冠状静脉窦逆向灌注技术是后来出现的一种方法，能在球囊扩张时，把氧合血液运输到心肌内。冠状静脉窦逆向灌注可以不经过冠状动脉的病变节段而逆向给药。在高危血管成形术使用该项技术时，能够降低室壁运动异常的程度、改善ST段的变化，并且允许长时间的球囊扩张,该技术对血流动力学无影响。 二、药物治疗 药物治疗除了常规充分给氧、利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、ACEI等药物外，目前重组人脑钠素越来越被人们重视。许多临床试验已经证明重组人脑钠素对于充血性心力衰竭，特别是充血性心力衰竭的急性加重期有良好的疗效。重组人脑钠素在体内的药理效应主要有：可以的抑制血浆中肾素—血管紧张素系统活性；降低血浆儿茶酚胺和内皮素-1的水平；提高肾小球的滤过率，水、钠排出增加，而不影响血钾和肾功能，抑制皮肤小球系膜细胞的繁殖；可以迅速、平稳的舒张血管平滑肌，降低体循环阻力，降低心房、心室的充盈压和肺毛细血管楔压，增加每搏输出量和心输出量；在这些有效的血液动力学作用下，可以迅速改善心衰患者的临床症状。 参考文献 1)Park SJ, Tector A, Piccioni W, et al. Left ventricularassist devices as destination therapy: A new look atsurvival. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005;129:9-17 2)Grinda JM, Chevalier P, Attellis N, et al. Fulminant myocarditis in adults and children: bi-ventricular assist device for recovery. Euro J Cardio-thorac Surg,2004;26:1169-1173. 3)陆东风,熊龙根,刘世明,等. 急性心肌梗死合并心源性休克的经皮冠状动脉介入治疗及主动脉球囊反搏治疗疗效. 中国介入心脏病学杂志, 2003, 10: 267-269. 4)李明龙. 一种有前途的治疗心力衰竭新药. 医学综述, 2004, 1: 24-26. 5)彭夫松, 李瑞杰. 脑钠素在心功能不全诊断治疗中的临床意义. 国外医学心血管疾病分册, 2003, 9: 291-293. 6)Dang NC, Topkara VK, Kim BT, et al. Clinical outcomes in patients with chronic congestive heart failure who undergo left ventricular assist device implantation. J Thorac & Cardiovasc Surg, 2005;130: 1302-1309. 7)Joyce DL, Soutbard RE, Amione GT, et al. Impact of left Ventricular assist device-mediated humoral sensitization on post-transplant outcomes. J Heart Lung Transplantation, 2005;24: 2054-2059. 8)萨费恩.介入心脏病学手册(原书第三版).科学出版社，2004. 9)Morales DL ,Argenziano M,Oz MC1Outpatient left ventricular assist devices support : a safe and economical therapeutic option for heart failure1Prog Cardiovasc Dis ,2000 ,43 (1) ∶55 – 56. 10)Dowling RD , Etoch SW1Clinically available extracorporeal assist devices1Prog Cardiovasc Dis ,2000 ,43∶27 – 36. 11)Steinhubl SR , Berger PB , Mann JT , et al . CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention : arandomized controlled trial . JAMA , 2002 , 288 : 2411 —2420. no fax payday loan in georgia